5·12国际护士节
今日是国际护士节，祝福延续劳碌在办事岗亭上的护士节日开心！
《灯湖朝霞》华灯初上，千灯湖畔，朝霞撩人。做为南海地方位都邑景观，每处都能让人安身赏识，如诗如画的胜地取得一片赞美，每一处都留住游人的萍踪。
但是，一位阿姨足底的一个小肿物却给她带来了苦恼。
病史、体征
患者女，44岁。于2年前觉察左足底肿物，初时较小，约绿豆巨细，不影响生存、办事，未予处置。
近3月自发肿物呆滞增大，约花生巨细，永劫间行走后有胀痛，无红肿、流脓，无畏寒、发烧，无部分腐烂。
查体：左足底看来控制性凸起，周遭机关无显然红肿，触诊肿物，巨细约1.0*0.5cm，位于皮下，质量软，边境清，表面润滑，无显然压痛，无显然摇动感，无显然搏动感，肿块部分未闻反常血管杂音。
尝试室反省
嗜中性粒细胞比例NEUR77.00↑%。
电解质：钠Na.3↓mmol/L，
钙Ca1.99↓mmol/L，镁Mg0.69↓mmol/L。
凝血成效寻常，肝肾成效寻常，肿瘤标识物寻常。
超声所见
左足底近第一跖骨处皮下看来一个类实性样结节，巨细约13*8*11mm，类椭圆形，边境清楚，似有包膜，内回响呈较匀称低徊声，内部及周遭未见积液暗区，结节后方回响增加。
CDFI：结节边际部份看来盘绕血流记号，内部呈较充分条状血流记号。
超声诊断
左足底皮下实性样结节，边际及内部血流较充分（未除外血管瘤）
图1：左足底实性样结节，后方回响增加
图2：边际及内部血流较充分
图3：结节内检出高阻动脉血流记号
手术提要
1、患者取仰卧位，充足败露手术场所，通例消*、铺巾，以2％Lidocaine做肿物周遭部分障碍麻醉。按照肿物巨细，在肿物表面做一长约2cm的暗语，顺次切开皮肤、皮下机关直达肿物。
2、术中所见：肿物位于左足底皮下机关，约1.5x1x1cm巨细，为灰白色的本色性肿物，质韧，包膜完备。
3、术中把肿物与周遭机关做钝、锐性别离，完备切除肿物。
4、反省术野无运动性出血，3-0Vicryl缝合暗语，术毕。
术程告成，麻醉如意，术中出血约5ml，术后患者安返病房，切除肿物经家族过目后送病检。
病理诊断
图4：HE染色，切面看来梭形细胞
肉眼所见：（左足底肿物）灰*机关一齐，1cm×0.7cm×0.5cm，包膜完备，切面灰*实性，埋全。
病理诊断：（左足底肿物）梭形细胞肿瘤，神经鞘瘤、光滑肌瘤相鉴识，创议做免疫组化协诊。
商议
镜下细胞样式机关相相仿，梭形细胞肿瘤也有较多范例肿瘤，HE切片偶然难查看，未做免疫组化较难确诊，本次病理斟酌梭形细胞肿瘤，神经鞘瘤与光滑肌瘤相鉴识。皮下肿物是咱们超声罕见的反省项目，关于在声像图上体现为囊实性或实性的肿物，咱们要做出哪些斟酌呢？
1血管瘤1.血管瘤可成长在身材任何部位。
2.成长规模又可分为控制型(部位表浅)和布满型(普及浸湿,可累及皮肤、皮下机关、肌肉致使骨骼)
3.罕见有毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤三种。
此中，毛细血管瘤属毛细血管蔓延、充血、分割而孕育的积血,80%以上多在表皮。初生时多为鲜赤色或毛细血管网状,跟着患者年数的增加,颜色渐渐加深,80%以上的芳华期进展为葡萄酒赤色。
关连体现：
(1)海绵状血管瘤：
普遍成长在皮下，也可在肌层，皮下者也许使部分柔和凸起，皮肤寻常或有毛细血管蔓延，或呈青紫色，稍有收缩性。
寻常由囊状蔓延的薄壁血管和脂肪构成，无包膜，部份可有静脉石。
皮下低徊声肿块，圆形或椭圆、不准则形，边境可清或不清。内部看来小蜂窝状液性暗区或低徊声区。探头加压可变形，内部有黑点状或小条状血流。偶然可探及动脉血流。
(2)蔓状血管瘤：
患处浅表罕见弯曲蔓延的血管，有显然的收缩性和膨胀性，偶然可闻及血管杂音。
大普遍为静脉，也可有动脉或动静脉瘘，常在皮下或肌肉内，还可侵略骨机关。进犯性强，呈良性肿瘤恶性体现的特色。
1)皮下或肌肉机关内，规模寻常较大，边境清但不规整，可收缩。
2)多呈低徊声，看来弯曲走行的管状暗区或蜂窝状暗区，后方回响增加。
3)内血流记号充分，静脉血流为主，偶然看来动脉血流或动静脉血流谱。按压患处或患者使劲憋气时，肿块内部血流会加快，血流记号会更为充分。
图5：毛细血管瘤表皮鲜赤色斑块
图6：血管瘤CDFI显示红蓝缔交的血流记号填充
2血管光滑肌瘤血管光滑肌瘤：罕见于中年女性的皮下痛楚性包块，好发于下肢，寻常为边境清楚的椭圆形低徊声，内部血流充分，加压先后有显然的再充足景象，其寻常与浅静脉干系紧密。
图7：血管光滑肌瘤
3神经起原肿瘤神经起原肿瘤的超声特性:
①多为单发,高发者沿神经干招集胪列或散布于神经干不同节段。
②成长呆滞,强迫不浸湿神经，触诊样式准则、质韧,运动方位与神经干相笔直。
③灰阶超声呈低徊声,小量似无回响;样式多为准则的椭圆形,境地清楚,看来高回响包膜;内部回响匀称,内部呈现液性无回响及点片状、团状强回响是其较具特色性的体现;病灶两头与神经干贯串,纵切面显示为平行线性强回响,内为等回响。
④彩色多普勒:内部血流记号呈细点状,小量为较充分。
1.神经鞘瘤
是起原于髓鞘型Schwan细胞，模范者时时与神经相陆续，呈“鼠尾征”,呈梭形，低徊声，边境清，血流寻常较充分。
2.神经纤维瘤
是指本原于神经鞘膜细胞一种良性周遭神经瘤样增素性病变。可体现为孤立性神经纤维瘤和神经纤维瘤病。
神经纤维瘤病为常染色体显性遗传疾病,常见于手脚、躯干、头颈部的较大神经干及其皮下分支,常多系统、多器官受累,多有皮肤色素斑,呈淡棕色、暗褐色或咖啡色(“牛奶咖啡斑”)。
图8：神经鞘瘤，模范者时时与神经相陆续，呈“鼠尾征”
部份浅表机关肿物2其它，再有一些对比罕见的浅表机关肿物，在声像图上也会展现出囊实性回响，也是咱们超声寻常办事中也常碰到的，目前把部份诊断重点略加分享。
1表皮样囊肿表皮样囊肿常见于易受伤或磨损的部位，如臀部、肘部等。病理根底是由于内伤而至表皮投入皮下成长而孕育的囊肿，囊壁由表皮孕育，囊内布满角化鳞屑。
超声声像图可体现为相仿实性回响肿块，后方回响增加或无变动。囊肿内部无血流记号。
图9：表皮样囊肿
2皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿常见于皮脂腺散布稠密的部位，如头脸部、背部等。病理根底为皮脂腺分泌碰壁而孕育的潴留性囊肿。在超声声像图上偶然看来呈相仿“苹果”样改动。病灶内部无血流显示。
图10：皮质腺囊肿多是由于皮脂腺分泌管淤塞致使。
图11：声像图可显示肿物顶部淤塞分泌管，肿物整个呈“苹果”样改动
跋文
超声在反省浅表包块时存在肯定的控制性，有些皮下肿物的样式机关在声像图上存在较多的个性，此病例超声反省提醒未除外血管瘤，还没充足斟酌血管瘤的声像图特性。这些需求咱们在超声办事中见到相仿皮下囊实性或实性结节时，应更多地认识肿物的成长部位及其病理根底，连系关连临床体现，按照肿物样式和血流体现等声像学讯息做出响应诊断。
本病例末了没有做免疫组化，还未能断定细胞起原，然则咱们也也许从一个病例中取得更辽阔的认识。
谢谢您的赏玩，咱们也在研习中成长！愿往后也许给咱们提议更多改良的贵重意见！
查核：沈锡林
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