各家荟萃
著名中医顾伯华治疗急性阑尾炎变证的经验
美国洛杉矶顾乃强教授
十多年来，家父顾伯华运用复方大*牡丹汤及创制锦红片，治疗急性阑尾炎取得了较好的疗效，同时对本病变证的治疗积累了丰富的经验。本文重点介绍家父治疗急性阑尾炎常见并发症中的四大变证──弥漫性腹膜炎、阑尾脓肿、盆腔脓肿和中*性休克的经验。他总结出“通”“润”“辨”“变”四个治疗原则，现总结如下。一、病在六腑，以通为用急性阑尾炎属中医学“肠痈”的范畴。《素问·五藏别论》曰：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”它的特点是“以通为用”。因此，对各型急性阑尾炎患者的整个治疗过程，均以通里攻下为治疗原则。绝大多数患者服用芒硝、大*通下之品后，症状和体征随泻下而得缓解。家父在通法的运用中体会到：芒硝、大*的剂量不必过大，药后得利即止。如剂量过大，致泻下次数过多，将有伤正气。特别是对阑尾炎疑变穿孔，或阑尾脓肿尚未局限者，通里攻下药更要酌情慎用，否则易致炎症扩散而诱发穿孔。但当阑尾穿孔合并腹膜炎，出现心下硬满、手不可近、便秘无矢气的阳明腑实证时，通里攻下宜重用、早用。除了重用芒硝、大*外，尚可加用甘遂末，最大用量达2.4g，经胃管注入，同时用大承气汤灌肠滴注，双管齐下，可以起到釜底抽薪、急下存阴的作用，有助于麻痹性肠梗阻的解除。而梗阻的解除不仅有利于中药的吸收以充分发挥药效，更有利于炎症的控制，有利于纠正水、电解质平衡的失调。由此可见，应用通里攻下法治疗阑尾炎变证时，必须分别情况，辨证运用。本病虽以里热实证居多，但因寒实或气血虚弱亦可致痈，所以对通下药物的选用，不能局限于芒硝、大*寒下，溫、清、补、消法亦能治痈。如因寒积而得者，必须采用温则使通的治则。病案：钱某，因急性阑尾炎入院。服用生大*24g，但未能通下，腹痛也未缓解。经家父辨证分析，患者苔腻质淡，脉象沉伏，询其平素喜食冷饮，饮冷过多，脾阳损伤，食滞停留肠胃，以致上焦不行，下脘不通，此时非巴豆峻利不能开其闭。所以在红藤、蒲公英、败酱草、冬瓜子、生薏仁、木香、枳实、川楝子、玄明粉、生大*的方药中，加用巴豆五厘，协同大*荡涤下实。此为三物备急丸加减，随即得下痛減。此外，家父对高年血虚肠燥患者，常加用瓜蒌、麻仁之类，取其润滑缓下；对气机阻滞者，佐以木香、川楝子行气使通；对痰浊食滞者，配合莱菔子、冬瓜子消导使通……通法含义甚广，上逆者使之下行，中结者使之旁达，是通也；调气以和血，调血以和气，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通……总之，通法众多，家父对通法善于辨证应用，故在临床上每获良效。二、察舌辨津，润燥通腑《灵枢·经脉》中称：“小肠主液，大肠主津。”津液的变化可以通过舌象的变化反映于外。因此，舌诊在急腹症的辨证中更显示出重要性。家父在治疗肠痈中十分重视舌象的变化，根据他多年的经验：①肠痈患者在治疗过程中，虽然体温未退，但苔腻渐化，是病情好转的先兆。②苔腻不化，且由腻转垢转糙，或转焦黑，是病情还在继续发展，要防生变端。尤其是年老体弱、机体反应差、病史不典型的患者，其阑尾动脉往往硬化，有血供少、蠕动差的特点，因此容易发生早期环死而并发穿孔，而临床体征的表现，又往往轻于实际病理变化的程度，因此通过观察舌象来推断预后，并及时改变治疗措施，可以减少穿孔并发症。③自觉症状虽有好转，但腻苔未净，表示余*未清，尚有复燃转化的可能，须继续治疗。④舌质转红起刺表示热邪炽盛，津液已伤；若舌质由红转绛，或见瘀斑，往往提示阑尾炎因血运障碍有并发穿孔致腹膜炎的可能。以上经验说明，在中西医结合非手术治疗急性阑尾发的全过程中，除须严密观察患者的腹部体征外，还应密切注意患者的舌象变化。徐某，男，46岁。入院时为转移性腹痛伴发热，白细胞18.7X/L，中性粒细胞0.88，拟诊为急性阑尾炎。入院后用通里攻下，清热化湿之剂，药后仅泻燥屎数枚，利而不畅，腹痛减而未除，体温持续不退。家父辨证：患者素有肝病史，苔虽*腻，舌质红且中剥，属于阴亏之体，热邪伤阴，津液耗损，以致水不济火，身热不退，无水之舟燥难下。于是在红藤、蒲公英、*连、川厚朴、枳实、木香、大*、芒硝的基础上加生地*、玄参、麦冬等养阴增液之品，以配合芒硝、大*泄热通便。服药2剂后，腑得畅利，腹痛遂减，体温亦退。家父对苔腻而舌质红，湿热伴有津伤之本虚标实的患者，往往采用增液通腑之法，选用增液承气汤加减，以攻下祛其邪，养阴顾其正，注意一个“润”字，达到润而不燥、泻而不伤阴，在治疗肠痈的变证中，收到了较好的效果。三、瘀热相搏，治当辨证阑尾脓肿的发生乃由气血失和、气滞血瘀、瘀久化热、瘀*互结而成。家父认为，“瘀”是本证病理的基本矛盾，根据“血行则气散，气散则痈自消；得温則行，得寒則凝”的理论，提出治疗阑尾脓肿的方法是活血化瘀、破瘀散结。该法用之得当，可以促使脓肿吸收，包块消散；用之不当，则可诱发阑尾穿孔，导致炎症扩散。因此家父又提出对本证必须分清是瘀结还是瘀热，两者的治则、方药、预后、转归均有很大的差别，必须仔细辨证。瘀结型相当于阑尾包块，肿块形成早，全身症状轻，肿块呈条索状，舌象常见紫暗瘀斑，脉多细涩，及早重用活血破瘀散结之品，有利于包块的消散。瘀热型相当于阑尾脓肿，包块的形成较迟，全身症状重，肿块常有波动感，舌质红，脉多弦数。本型患者除了需要注意内动外静，防止脓肿扩散外，在采用凉血活血的同时，须配合清热解*，待热退痛减，脓肿局限后，即减少清热凉血之品，重用活血破瘀药，以防寒凝之弊。王某，男，58岁，年3月24日初诊。患者转移性右下腹痛1周，伴有高热、恶心。检查：右下腹触及约8cm×10cm大小之炎性肿块，压痛及反跳痛明显，体温39°C，白细胞14.5XL，中性粒细胞0.9。拟诊为阑尾脓肿。苔腻舌红，脉滑数。证属瘀热型，治以凉血解*、通腑泄热。方药：大生地15g，紫花地丁、红藤、蒲公英、败酱草各30g，*连4.5g，牡丹皮、生大*（后下）、川厚朴各9g。治疗7日后身热退，阑尾脓肿肿块显著缩小，质转硬，苔腻渐化，脉数转濡。病象提示本证由於热转向瘀结，家父即于上方中去生地黃、牡丹皮、紫花地丁等清热凉血之品，加桃仁、泽兰、红花、穿山甲等破瘀散结之品。药后包块很快吸收消散，仅住院12日即告痊愈出院。四、正邪消长，处常应变急性阑尾炎的辨证，虽以里、热、实证居多，但病情转归有顺有逆，临床表现常寒热参见、虚实夹杂。所以在治疗方法上也不能定型立方、千篇一律，必须根据正邪偏胜、阴阳转化以及病情的变化，随时改变治则方药。阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎导致感染性休克，在临床上除出现热、痛、胀、吐、闭等症外，尚可见到神志昏糊、四肢厥冷、面?自汗、脉细无力等症，这些热深、厥深的临床证象与内陷证候颇为相似。内陷之证是由疮疡正不胜邪、*不外溃反陷于里，客于营血，內传脏腑而引起的危险证候。家父根据中医理论，辨证分为火陷与虚陷。前者属于本虚标实，临床上常见高热神昏，肢冷自汗、血压下降，舌红绛，苔*腻，脉象滑数等热深厥深征象，此为阳气被*邪暴遏，治宜清营解*、通腑开窍，治标为主。后者常见身热不扬、肢冷脉伏、自汗淋沥、血压下降的症状，此属阳气欲绝、阴阳离决之象，治当回阳救逆，治本为先。还必须指出，治疗感染性中*性休克，分清虚实固然重要，但于临床往往虚实夹杂并见，故治疗应该正邪兼顾。家父常说：“证有顺有逆，法有常有变，处常应变，治病求本。”胡某，女，年8月14日初诊。高热腹痛3日，伴恶心、呕吐。入院时体温40°C，血压80/60mmHg，脉率次/分，神志昏糊，全腹触痛拒按，肌抵抗（+），反跳痛（+），白细胞30.4X/L。苔*糙腻，脉弦细数。拟诊阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎伴感染性休克。家父根据中医辨证，认为是*入营血、正虚邪实的內陷变证。予抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱的同时，采用邪正兼顾、标本同治。方药：红藤、蒲公英各30g，*连4.5g，金银花15g，石菖蒲、生大*（后下）各9克等清热通腑、凉血开窍，以祛邪治标；另用朝鲜参10g，淡附子10g，龙骨、牡蛎各30g扶助正气。急性阑尾炎变证盆腔脓肿，有下腹拒按、发热口干、腹泻黏便、里急后重、小便牵扯痛等症状，直肠指检有触痛性包块，舌苔*腻，脉象滑数。中医辨证属湿热下注。治以清热、解*、化湿为主。但如出现泻痢无度、身热不降、精神萎顿、肢冷自汗等寒热参见、虚实夹杂的证候，家父则以清热化湿合温运健脾为治，将炮姜、*参、白术、附子等药参于清热化湿之品中，温凉并用取得了较好的疗效。家父在治疗阑尾炎各种变证的过程中，还十分重视患者的胃气和津液的变化，及时地采取相应的治则。在正邪消长中，以常应变，从复杂的病理变化中抓住疾病的本质，这正是家父治疗急腹症一贯的指导思想。原载：《上海中医药杂志》年第1期责任编辑包克新校核彭杰总编审虞胜清编排王智慧预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇