栏目介绍
彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注坚持积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期病例分享来自10月18日发表于JAMAInternalMedicine“临床电生理挑战”版块的案例——“AnUnusualCauseofCompleteAtrioventricularBlockinaPatientWithPedalSwelling”
一名50多岁男性患者，因足部肿胀6个月、轻度呼吸困难2天就诊于急诊科，否认头晕和晕厥。患者入院时生命体征：血压/68mmHg，呼吸19次/分钟，脉搏50次/分钟。体格检查：双下肢至膝部对称性水肿。入院时血实验室检查，包括全血细胞计数、肾功能、肝功能、电解质、甲状腺功能、感染指标无显著异常，但高敏肌钙蛋白I：0.ng/mL(参考范围0.02ng/mL)。冠状动脉CTA显示无梗阻性冠状动脉疾病。经胸超声心动图显示右心房三尖瓣口有一个肿块。入院时12导联心电图如下。
问题：心电图有哪些发现？这些发现的潜在病因是什么？下一步合适方案是什么？
心电图解读与临床诊治过程
入院心电图显示规律的窄QRS波(QRS波时限为ms)节律，频率为48次/分，P波频率为93次/分，与QRS波分离。这些心电图特征显示完全性房室阻滞伴交界性逸搏律。此外，偶见房性早搏。经胸超声心动图显示右心房三尖瓣口附着一肿块(3.5×3.7cm)(如下图)，肿块活动性好，在心室收缩期返回右心房，心室舒张期突出到右心室，右心房和右心室扩大。考虑到患者从未出现头晕或晕厥，QRS波节律稳定且规律，频率大于40次/分，因此未植入永久性起搏器。患者接受了手术，肿块被完全切除。病理分析证实诊断为心房黏液瘤。患者恢复顺利，术后一周复查心电图显示窦性心律，频率为66次/分，房室传导正常。
讨论
完全性房室阻滞的病因鉴别对患者的治疗和预后具有重要意义。传导系统纤维化和缺血性心脏病是完全房室阻滞最常见的原因，它们通常是不可逆的(例如，下壁ST段抬高型心肌梗死可导致可逆性完全性房室阻滞)。不太常见的是，完全性房室阻滞由一些可逆的原因引起，如莱姆病、一些心肌炎、高血钾、甲状腺机能亢进、一些累及心肌的恶性肿瘤和心脏外科手术后的炎症。这些可逆的原因经过适当的治疗后，房室传导可以改善或恢复正常。本例患者为右房粘液瘤伴完全性房室阻滞，手术切除后房室传导恢复正常。
原发性心脏肿瘤相对罕见，据报道发病率低于0.1%。粘液瘤占所有原发性心脏肿瘤的50%左右，最常见于左心房（75%），其次是右心房（15%-20%）、心室和心脏瓣膜。右房粘液瘤通常起源于房间隔，心电图可能没有任何改变，20%-40%患者的一些常见心电图表现可能是非特异性的。据报道，快速性心律失常和一度房室阻滞是右心房粘液瘤常见的共同伴随特征。然而，在本例中，患者右房粘液瘤伴有完全性房室阻滞，粘液瘤位于右心房三尖瓣口。由于房室结位于右心房的最下方，在冠状静脉窦口的前方，三尖瓣间隔小叶附着的正后方，完全房室阻滞可能与巨大脱垂粘液瘤的剧烈运动对其传导组织或动脉的机械效应有关。同时，脱垂肿瘤引起室间隔明显压痕/扭曲也可能是房室传导缓慢的原因。本例肿瘤切除后房室传导恢复正常可能支持了这些机制。一旦诊断为粘液瘤，建议手术切除，以防止全身性栓塞、心内梗阻和其他心血管并发症。心房粘液瘤碎片或表面血栓脱落可导致破坏性的神经或全身性栓塞。栓塞的风险与心房粘液瘤的活动性有关，而与其大小无关。神经系统栓塞的发生率为12%-30%。肢体、内脏和冠状动脉循环系统性栓塞的发生率为4.1%-23%。
这个病例强调了识别完全性房室阻滞可逆性原因的重要性。起源于右心房三尖瓣口房室结附近大的心房粘液瘤可能影响电传导，导致房室传导延迟或中断。手术切除可消除机械梗阻，可能恢复正常的房室传导。
要点
完全性房室阻滞的病因鉴别对患者的治疗和预后具有重要意义。
完全性房室阻滞可由一些可逆的原因引起，如莱姆病、一些心肌炎、高血钾、甲状腺机能亢进、一些累及心肌的恶性肿瘤和心脏外科手术后的炎症。这些可逆的原因经过适当的治疗后，房室传导可以改善或恢复正常。
起源于右心房三尖瓣口房室结附近大的心房粘液瘤可能影响电传导，导致房室传导延迟或中断。手术切除可消除机械梗阻，可能恢复正常房室传导。
参考文献AnUnusualCauseofCompleteAtrioventricularBlockinaPatientWithPedalSwelling.JAMAInternMed.Oct18.doi:10./jamainternmed...Epubaheadofprint.PMID:.专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员，中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤心脏病学专家委员会委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委，FrontiersinCardiovascularMedicine杂志（SCI收录）客座副主编，PACE杂志（SCI收录）编委。承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、Stroke、JAHA、CardiovascDiabetol、CirculationAE、HeartRhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇