一、患者信息及影像
患者：女性，14岁
主诉：颈部疼痛半年余，加重并左上肢疼痛麻木1月余。
现病史：患者自诉并家属代诉患者半年余前无明显诱因下出现左肩颈疼痛，当时不伴四肢疼痛乏力，发热等其他伴随症状。医院就诊，行颈部X线检查未见异常，考虑“肩颈劳损”予止痛等对症治疗，症状未好转，后左颈部疼痛逐步加重，1月前出现左上肢疼痛麻木，疼痛麻木区域主要为左肩及左手臂外侧，无头痛头晕，恶心呕吐等不适。现患者为求进一步治疗，患者来我院门诊就诊，门诊拟“颈部肿块性质待查”为诊断收治入院，患者发病以来，精神食欲睡眠稍差，大小便正常，体重明显变化。
既往史：无
实验室检查：血常规：RBC5.48×/L（3.68-5.13×/L），血红蛋白96g/L(-g/L)，PLT×/L（-×/L）；肿瘤标志物未查，颈部X线未查。
超声：B超：左侧项部探及大小约1.6cm×2.0cm欠规则团块回声像，边界可辨，内回声低，欠均匀，后方回声无明显改变，周围肌层稍增厚，回声偏低，余颈部未探及异常团块回声像。左侧项部团块周边及内部探及稀疏点状彩色血流信号，色彩暗淡；余颈部血流信号未见异常。
CT/MRI扫描：颈部CT检查：CT检查设备为SiemensSensation64CT，患者采取仰卧位，头稍后仰，两肩下拉。扫描范围自颅底至胸腔入口，常规扫描层厚为5mm,层间距0mm，电压kV，～管电流mA，矩阵×。
查体：无
二、病例问答挑战
问题一该病例在CT平扫基础上，下列哪项检查和技术更能提供定位、定性信息（单选）
A颈部正侧位DR
B颈部彩超
C颈部过伸、过屈位
D颈部CT增强加后处理重建
答案解读：D
解析：该患者在行CT平扫后，宜直接进行增强扫描：自肘静脉以3ml/s流率，经高压注射器团注非离子碘对比剂80ml，于注射后30s、90s分别行双期增强扫描；然后在工作站利用相应的软件技术行冠、矢状位图像重组后处理，可以更好地显示病灶内部。
CT增强图像上，可见病灶内部絮状组织稍强化，平扫CT值79HU，动脉期CT值92HU，囊性部分平扫CT值24HU，增强扫描CT值26HU，未见强化表现；增强扫描及冠矢位重建有利于了解病灶边缘情况及与临近组织的关系，并可提供病灶内部信息及强化程度，故D项为最佳答案，并有助于该病灶的来源与定性诊断。
问题二根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A骨巨细胞瘤
B内生性软骨瘤
C炎性或肉芽肿性病变
D动脉瘤样骨囊肿
答案解读：D
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索CT平扫可见C3椎弓左份变薄，并可见软组织密度影，其内混杂絮状稍高密度影。CT增强扫描不明显强化表现，外缘呈膨胀性改变，呈多房囊性改变，椎旁软组织增厚，呈稍低密度，以左侧为著，部分与左侧颈鞘区血管及邻近肌肉分界欠清，甲状腺、下咽、喉未见异常密度灶，未见异常强化灶。双侧颈II区多发淋巴结，大者短径约0.6cm。根据上述表现，以良性征象为主，结合患者为青少年，可暂考虑为良性病变，但部分与左侧颈鞘区血管及邻近肌肉分界欠清，近期临床表现有加重倾向，故不能完全排除恶性病变可能。
本病例的读片思路（1）发现病变与认证：本病例CT扫描发现病变较为容易，但需注意对比病灶骨窗和软组织窗的情况；CT增强扫描十分必要，更易于判断囊实性肿物内成分，二是有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为第二颈椎左侧椎板骨质呈多囊状状膨胀性改变，病变向内生长突入椎管内、边缘清晰、周围有硬化边，密度不均匀、囊壁及边缘轻度强化，囊性部分未见明确强化。
（2）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，颈3左侧椎板膨胀性骨质破坏，病变以椎板为中心向两侧突，向外压迫邻近颈部肌肉，致相应水平肌肉水肿，向内突入椎管，压迫相应水平颈髓。因此，病灶为骨源性。
（3）定性诊断：本病例特点为临床上14岁青少年女性，无明显诱因下出现左肩颈疼痛，经影像学检查可见左侧颈部一肿物。单从患者年龄和颈部病灶CT表现来说病灶以良性征象为主，可暂考虑为良性病变，但是椎旁软组织增厚，以左侧为著，部分与左侧颈鞘区血管及邻近肌肉分界欠清，近期临床表现有加重的倾向，因此不能完全排除恶性病变的可能。定性诊断存在一定的困难。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点本病例的特点为年轻女性患者，左侧颈肩部疼痛等临床症状。CT上表现为C3椎弓左侧变薄，并可见软组织密度影，其内混杂絮状稍高密度影，增强后未见明显强化，外缘呈膨胀性改变，呈多房囊性改变，增强扫描强化不明显，提示病灶内部的血供不丰富。尽管患者年少，但椎旁软组织增厚，以左侧为著，部分与左侧颈鞘区血管及邻近肌肉分界欠清，近期临床表现有加重的倾向，病例术前尚不能定性诊断。
鉴别诊断（1）骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤多见于干骺愈合后的骨端，与正常骨交界处多无骨质增生硬化，病灶内无钙化或骨化。呈溶骨性骨质破坏,边界不清楚,内可见少许骨嵴影,病变累及双侧横突孔及椎附件,以右侧为著,CT软组织窗病变周围见软组织肿块,向后侵犯椎管,硬膜囊及脊髓不同程度受侵犯。动脉瘤样骨囊肿发生于长骨者多位于干骺端，常有硬化边,发生于扁骨或不规则骨者与巨细胞瘤鉴别比较困难，前者含液囊腔，液-液平面多见，且CT可显示囊壁有钙化或骨化影。
（2）内生性软骨瘤：呈广泛溶骨性骨质破坏，其内残留少许斑条状高密度影，椎间隙无明显变化，骨皮质连续；软骨瘤和骨囊肿鉴别：骨囊肿极少见于短管状骨，也少见偏心性生长，骨破坏区内无钙化影。
（3）单纯性骨囊肿：骨囊肿病因不明，多于外伤有关，囊肿壁呈壳样变薄，内壁衬以疏松结缔组织，发病年龄常见于20岁以下，好发于长管状骨，不跨越骺板，膨胀性生长，皮质可变薄，外缘光整，并有硬化边,MRI上表现为T1WI上为低信号，T2WI为高信号，如果其内有出血或含胶样物质则在T1WI和T2WI上均为高信号。而动脉瘤样骨囊肿多呈偏心生长，膨胀明显，常呈多房状，有时囊内可见点状钙化或骨化。
病例供稿：广西医院放射科洪森、金观桥、苏丹柯
专家点评该病例最终病理诊断：“C3左侧椎板动脉瘤样骨囊肿”。本例病变发生于C3左侧椎板，以椎板为中心呈气球样膨胀性骨质改变，向外压迫邻近颈部肌肉，致邻近肌肉水肿，向内突入椎管，压迫相应水平颈髓。通过CT表现，可以推断病变为良性骨源性肿瘤或肿瘤样病变。膨胀性骨质改变，能考虑到哪些病呢？骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、脊索瘤，单纯骨囊肿，浆细胞骨髓瘤，这时除了分析病变骨质基本病变外，还需要行MR进一步检查来分析病变内部成分。
动脉瘤样骨囊肿是薄壁、含有多个血池的膨胀性良性肿瘤样病变。10-30%发生于脊椎，起自椎弓，75-90%蔓延至椎体。动脉瘤样骨囊肿的骨不是真正的膨胀，而是骨膜新生骨的重塑，囊性成分为主，表现为大小不等的海绵状充满血液囊腔，衬以纤维母细胞、巨细胞、组织细胞、含铁血*素；实性成分包括纤维组织、反应性骨、巨细胞分隔。患者多小于20岁，临床表现为背痛，常夜间加重，脊柱侧弯，有脊髓、神经压迫症状，部分病变以病理骨折为首发症状。影像学表现为脊椎椎弓区气球样膨胀性骨重塑，骨皮质薄如“蛋壳样”，缺乏肿瘤基质，可见出血所致的特征性“液-液平面”骨性分隔样小囊肿。MR显示“液-液平面”及硬膜囊和脊髓受压更具优势。
本例病例，14岁女性，气球样膨胀性骨质改变及CT增强后的特征性“液-液平面”的显示，能够考虑到动脉瘤样骨囊肿的诊断。
点评专家：医院郝大鹏
医看
参考文献：
1.许霖,杜希娜,崔博,等.颈椎骨巨细胞瘤的影像学表现及临床治疗分析[J].实用放射学杂志,(3).
2.徐玉琴,华利洪,许孟君.颈椎间叶性软骨肉瘤一例[J].中华放射学杂志,3,37(5):-.
3.SwangerR,MaldjianC,MuraliR,etal.Threecasesofbenigngiantcelltumorwithunusualimagingfeatures[J].ClinImaging,8,32(5):-.
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