一、患者信息及影像
患者：男性，55岁。
主诉:咽喉部疼痛1月余。
现病史：患者1月前无明显诱因出现咽喉部疼痛不适，疼痛呈持续性隐痛，吞咽时加重，放射至右颈部，尚能忍受，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无咯血等现象、无吞咽困难、声音嘶哑，呛咳及呼吸困难等不适。在当地诊所就诊诊断为“咽喉炎”，口服消炎药治疗，此后疼痛未见明显缓解，为求进一步治疗来院就诊。自发病以来，患者一般情况好，精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：既往有吸烟史30余年，约20支/天。
实验室检查：WBC9.4×/L；肝肾功能、尿常规、大便常规正常。肿瘤标志物未查。
胸部X线：两肺心膈未见明显异常。
超声：无。
CT/MRI扫描：胸部CT检查：CT检查设备为Siemenssensation64，患者采取仰卧位，扫描范围自颅底至胸廓入口水平，常规扫描层厚为5mm、层间隔0mm，电压kV，～管电流mA，矩阵×。病灶局部放大的高分辨率图像，如图1~6。
二、病例问答挑战
问题1：该病例在CT扫描基础上，下列哪项检查和技术更能提供定位、定性信息？（单选）
A颈部正侧位DR片；
B电子喉镜；
C颈部MRI增强扫描；
D颈部CT增强加后处理重建。
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问题一解读
答案：B
该患者行CT增强扫描后，宜进一步行电子喉镜观察，经电子喉镜可直视病灶大小、形态、质地及与周围组织的关系等，可对病灶进行系统直观地了解，以便诊断。虽然颈部CT及MRI增强扫描能了解病灶血供情况，观察病灶情况，但进一步定性诊断还需电子喉镜检查。因此，答案选B。
问题2：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A舌根癌；
B会厌混合瘤(多形性腺瘤)；
C会厌癌；
D会厌慢性炎症。
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问题二解读
答案：B
手术所见：肿物位于会厌舌面根部右侧，上极深达舌根表面，大小约3×2×2cm，呈囊实性，质中，有完整包膜，边界清楚。
病理所见：灰白结节状肿物，包膜完整，切面灰白半透明状，质地中等，肿物内见灰红囊壁样组织一块，大小1.5*0.5*0.5cm，囊壁厚0.1cm。镜下组织结构复杂多样，上皮及间质成分均明显增生，上皮成分排列呈团或条索状，之间为纤维组织、粘液样组织等。细胞无异型，核分裂少见。（如图7~8）。
病理诊断：“混合瘤（小涎腺来源）”。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索CT扫描显示右侧会厌部可见一低密度结节，大小1.8×1.2cm，边界清晰，密度不均，与舌根后缘关系密切，增强扫描可见轻度强化，提示病变血供欠丰富，周围组织未见明确密度异常表现，右侧咽旁间隙未见肿大淋巴结。因此应该根据以上影像学征象进行全面分析更为合理。
2本病例的读片思路（１）发现病变与认证：本病例CT平扫发现病变较为容易，但如不仔细观察病灶，不易发现病灶平扫存在密度不均表现；CT增强扫描可以发现病灶不均匀强化表现，另外还有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为边缘清晰、密度不均匀、轻度不均匀强化占位性病灶。
（２）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于右侧会厌部，但与舌根后缘关系密切，因此病灶来源可能为舌根部或会厌，因此本病例的定位诊断存在一定的复杂性，也会影响病灶的组织来源的判定。
（３）定性诊断：本病例特点为临床上55岁中年男性，因咽喉部疼痛不适1月入院，根据病灶大小、边界，强化程度性及与周围组织的关系等影像学特点判断，考虑病灶为良性肿瘤或肿瘤样病变可能性大，但对于病种的确定还需病理确诊。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为中男性患者，有咽喉部疼痛不适1月病史。边界清晰，密度不均，与舌根后缘关系密切，增强扫描可见轻度强化，提示病变血供欠丰富，周围组织未见明确密度异常表现，右侧咽旁间隙未见肿大淋巴结。虽然影像学表现上看，主要表现良性征象，但患者为中年男性，有长期吸烟史，肿物密度不均，有强化表现，并且本病例未进行双期CT增强扫描，在判断病灶强化方式上存在一定缺陷，因此尚不能排除恶性病变可能。另外病灶与舌根部关系密切，不排除肿物来源于舌根组织。因此，综上考虑，诊断为“会厌良性肿瘤或肿瘤样病变，不排除舌根来源”。
2鉴别诊断（1）会厌慢性炎症：本病例与会厌慢性炎症影像学表现较为相似，且并本例WBC数量稍增加，容易误诊。但会厌慢性炎症病史较长，可有长期咽喉不适、疼痛等临床症状。CT可表现为边界清楚、密度尚均匀的结节或肿块；但平扫呈等或稍高密度，增强扫描呈轻度强化，CT值变化约10HU左右，血常规有WBC升高表现。（如图：9~12）
（2）会厌癌：CT多表现为边界不清，密度不均肿块，增强扫描可呈明显不均匀强化表现，病灶较大时可出现液化坏死，可合并有颈部肿大淋巴结。但部分不典型会厌癌病例仍可与本病例表现相似，病灶较小时边界可较清晰，部分强化可不明显。（如图13~16）
（3）舌根癌：CT表现为舌根边界不清，密度不均肿块，增强扫描可见明显强化，可有颈部淋巴结肿大表现。因位置与会厌相近，因此CT上难以准确判断肿物来源，部分不典型病例仍难与本病例鉴别。（如图：17~20）
病例供稿广西医院放射科邓文娟、金观桥、苏丹柯
专家点评
会厌的病变比较表浅，临床症状容易发现，喉镜可以清晰显示病变。影像学的价值进一步明确病变的位置，病变的起源，病变的内部特征以及病变与邻近的关系。首先定位，病变位于会厌喉面还是舌面，主要观察会厌游离缘的位置。该病变会厌游离缘受压向喉腔略移位，支持病变位于会厌舌面。另外病变压迫舌根，与舌根界限清晰，也提示病变来源于会厌舌面。其次观察病变的特征，该病变密度尚均匀，增强检查可见轻度不均匀强化。强化特征可以排除会厌囊肿（无强化），血管瘤（明显强化）。其他恶性的并bain如会厌癌，舌根癌由于界限不清，强化显著，可以排除本病例的鉴别诊断。
点评专家：医院放射科夏爽
参考文献：
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