导读
影像学检查作为辅助检查准确率能有多高？未能准确诊断是否会被认定为过错？来源：医脉通作者：刘严本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。案件回顾
患者肖某，女性，因“颈肩痛1～2年”于年1医院门诊（简称“医方”）就诊，当日行X光检查，诊断为“C5-6轻度增生”，医嘱为“休息；避免受凉；定期复查”等。此后，患者医院复诊。
根据患者陈述，其于年5医院就诊，医生阅年X光片后告知其可能是肿瘤。后患者医院门诊就诊，年6月，患者因“间断性右肩背部疼痛不适3年余”医院住院治疗，经行胸部CT等相关检查，入院诊断为“右后纵隔肿物”；完善术前检查后行“右开胸纵隔肿物切除术”；住院10天后患者出院；出院诊断为“右后纵隔神经鞘瘤”等；出院医嘱为“注意饮食、休息；继续放疗科就诊；定期复查，不适随诊；休假”等。
患者认为，医方未尽必要的诊断义务，漏诊已经存在的右后纵隔肿物，导致患者未能在早期得到手术治疗，延误了最佳治疗时期，构成医疗过错，且加大了患者的精神和身体上的痛苦，造成损害，遂将医方诉至法院，要求赔偿各项费用24万余元。
医方辩称，患者到我院门诊就诊情况属实，我院根据患者就诊时情况给予对症治疗，并要求患者复查，我院不存在诊疗过错。患者并未按照医嘱到我院复查，其在我院门诊就诊后3年才查出疾病，与我院诊疗行为没有关联性。医方并未延误患者病情的诊治，不同意患者的诉讼请求。
诉讼过程中，医患双方协商共同确定由北京中衡司法鉴定所进行上述事项的司法鉴定，后该鉴定所向本院出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：医方在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者疾病诊治的延误有主要因果关系，与患者的颈肩部疼痛及双上肢麻木无因果关系。
就医方相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者损害后果之间因果关系等，做出如下分析说明：
1.关于医方对患者诊疗行为的评价：
（1）患者，女，时年35岁，于年1月22日因颈肩痛1～2年来医方就诊，查体：颈活动可，响声，偶有双上肢麻木，V指明显，给予X线检查：C5-6轻度增生，给予患者相关药物治疗，并嘱休息、避免受凉、药物、定期复查。
（2）鉴定会上查阅医方影像片(CR01220135，-1-22)示：右侧纵隔第2肋至第6肋间可见半弧形肿物影，对此明显异常改变医方未发现及诊断，存在过错。
（3）年6月2日，患者主因间断性右肩背部疼痛不适3医院诊治，胸部CT示：右后纵隔肿物6.1*7.5cm，于年6月6日行右后纵隔肿物切除术；病理诊断：右后纵隔神经鞘瘤，术后患者恢复良好。现患者仍感右肩部疼痛。
2.关于医方医疗行为与患者损害后果的因果关系分析：
患者因颈肩痛2年到医方就诊，胸部X片显示右侧纵隔肿物，医方未予诊断；3年后经外院诊断“右后纵隔神经鞘瘤”，行手术治疗，预后良好。
纵隔神经鞘瘤是后纵膈常见的肿瘤，为生长缓慢的良性肿瘤，其起源于周围神经髓鞘，可能发生于各周围神经，但主要长于大神经干。肿瘤生长较慢，除非巨型压迫，大多无神经功能障碍。其治疗主要是施行手术彻底切除。
患者于年1月22日，因颈肩痛2年来医方就诊，给予X线检查医方仅诊断C5-6轻度骨质增生，给予患者相关药物治疗，并嘱定期复查。对影像片右侧纵隔第2肋至第6肋间半弧形肿物医方未予诊断，延误了患者手术治疗。
患者就诊后未遵嘱复查；对比年1月22日X片与年6月2日胸部CT示的肿物(6.1*7.5cm)无明显增大；根据解剖特点（颈肩部神经发自臂丛神经、臂丛神经由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支大部分组成）分析，患者颈肩部疼痛及双上肢麻木与胸部肿瘤无相关性。
就鉴定意见中关于医方延误患者诊治的具体损害后果等相关问题，法院对鉴定机构鉴定人进行了询问，鉴定人答复：医院切除右后纵隔肿物属于治疗其自身疾病，对比年X光片与年胸部CT肿物无明显增大，也没有恶化，仍然属于良性肿瘤，所以即使在年1月诊出该肿物，其治疗方式医院的诊疗方式没有根本区别。
法院认为，根据本案在案证据可以认定医方在患者年门诊就诊时遗漏患者右后纵隔肿物的诊断，患者未遵医嘱进行复诊，共同导致患者右后纵隔肿物病患诊治的延误，参照鉴定意见，医方应对患者右后纵隔肿物诊治的延误承担主要责任。关于患者具体诉求，根据现有证据，患者主张的相关治疗均系治疗其自身疾病（右后纵隔肿物），延误诊治并未导致疾病明显恶化，亦未改变该疾病的基本治疗方式或明显增加了该疾病治疗的成本，故患者主张的因治疗该疾病产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等均系治疗其自身疾病所必然发生的损失，法院难以认定该等费用与医方过错诊疗行为存在直接的因果关系，故患者关于医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费的诉讼请求缺乏充分的事实和法律依据，法院不予支持。考虑到医方漏诊行为在一定程度上导致患者未能及时获得有效的诊治，在长达3年多的时间遭受“间断性右肩背部疼痛不适”的事实，患者关于精神损害抚慰金的主张具有一定合理性，法院予以采纳，具体金额由法院酌定。
根据本案案情，本案鉴定费由医方按照80%的比例予以分担。最终判决，医方赔偿原告患者精神损害抚慰金元、鉴定费元。
如何看待影像报告错误/差错？
医学影像学检查已成为临床决策的重要依据，影像学报告的差错成为造成临床误诊、误治，进而造成患者损害的重要原因之一。
影像报告的错误/差错包括：
1.诊断错误；
2.描述错误；
3.描述与诊断不符合；
4.描述或诊断用词或语句不恰当或不够明朗，导致临床医生误解而引起的临床诊断错误或延误治疗；
5.决策中各患者建议或推荐的下一步检查错误或不合适。
影像学检查每一幅图像包含大量的信息，嵌入在强度不确定的背景中。对于影像的解释受限于人的能力，从影像资料信息中做出正确的诊断，需要用到视觉探测、模式识别和工作记忆功能。最终认知推理，然后产生最终的报告，受限于个体医生的知识基础、经验和认知偏差。
影像诊断的差错率在不同医疗机构存在差异，一般文献报道在3%~30%，最终导致患者损害的差错比例在10%左右。其中，急诊报告的差错率高于常规报告，约为8%~10%。
影像学解释受限于人的能力，进一步说每一幅图像包含大量的信息，嵌入在高度不确定的背景中。而这个背景中的几乎每一个视觉特点都可能或不可能代表潜在的有用阳性或隐性发现。从这种排列的资料信息中做出正确的诊断，需要用到视觉探测、模式识别和工作记忆功能。最终认知推理，然后产生最终的报告，受限于个体医生的知识基础、经验和认知偏差。
影像诊断报告错误根据发生原因分为感知错误、认知错误、决策错误，导致这些错误的因素包括：
1.设备因素
（1）设备成像性能有限：如脊椎、颅底、颌面等结构复杂异形骨的无移位骨折平片诊断；正位胸片对低于膈肌平面的或位于心后部脊柱旁沟区的病变观察，可能因为成像性能的限度导致错误诊断。但上述情况CT则可以清晰显示。
（2）机器伪影：此类伪影有硬件伪影（设备污染、故障等）、软件伪影（成像技术限度、使用不当等）、胶片伪影等数十种成因，表现更是各不相同。对于伪影认识不到位，可误为病变，或因其干扰导致病变不能显示而漏诊等。
（3）设备测量值导致的误判：如长时间未作校正，CT值误差可能较大，会误导对病变密度的判断。
（4）读片方式导致误读影像：如屏-片式阅片，室内环境照度和观片灯照度等因素，会影响对病变细微结构的观察与判断；监视器阅片，观察受其分辨率和亮度影响。
2.人为因素
1.责任心不强是人为导致影像诊断错误的主要原因，如因过失导致受检者、胶片或报告张冠李戴，侧别标识错误导致图像左右换位，拍片部位范围较小遗漏重要部位，或技师未按要求去除受检者的饰物、膏药导致报告医师误判等。
2.还有的诊断医师没有养成好的诊断思维与习惯，主观先入为主；观察不系统，只看到显眼的病变，忽略了不明显的病变；不注意结合临床，忽视临床病史、体征。本期案例中的影像报告漏诊就可能是此原因，临床医生可能开具的是脊椎的平片，诊断医师着重观察颈椎的病变，而忽略纵膈病变。
3.更多的错误来自于基础知识、技术水平及经验所限，导致的漏诊或误判。比如把正常结构或变异误判为异常；把假象误为病变；对病变的影像表现不认识、视而不见而导致漏/误诊；对某种征像过于强调，对同病异影、异病同影做出误判等。
影像诊断医师也是人，影像表现存在复杂性、个体差异性，很多情况可能掺杂在一起，导致诊断的困难性。
要求影像诊断%准确好像有些强人所难，但在司法实践中，一旦有诊断错误或漏掉细节，并且这些错误导致临床诊疗错误或延误，就是诊疗过程中的过失，很有可能导致被索赔。
如何避免影像报告错误/差错的风险？
临床上为了避免报告错误/差错，影像科一般都会采取一些风险防范措施：
1.影像检查的“三查七对”：对姓名、性别、年龄、部位、左右、影像号、检查日期等。避免写错名字、发错片子、左右弄错、部位写错等。
2.全面观察，去伪存真，仔细分析，慎重诊断：慎重对待每一张影像报告，按照读片顺序认真判读每一部分影像，准确、正确描述所有异常发现，谨慎做出诊断的提示。
3.密切结合临床，对疑难病例应补充询问临床病史与体征：影像诊断医师在做出影像学诊断时，不能完全脱离临床，所以当对诊断出现疑问时，可以再次询问临床医生患者的病情，以帮助正确诊断。
4.强化诊断思维，不断提高专业水平：经常参加临床病例讨论、会诊，参加网上读片讨论，积极参加学术活动，多看杂志，勤思、勤学。只有多看、多学才能提高专业水平，降低诊断差错率。
以上是影像诊断医生风险防范的一些措施，对于临床医生来说，可能有所不同：
1.在开具影像学检查的时候要认真填写申请单，检查部位要全面，病史书写要细致，重点问题要提示。
2.加强自身读片的能力，为影像学医师堵住漏洞。医院在急诊时间，不出影像学检查报告或只出具临时报告，为了避免影响临床诊治，要求临床医生需要具有一定的读片能力。而且，有时候影像诊断医生在书写报告的时候只是描述，不对临床诊断进行提示，经常还要写上请结合临床。面对这种报告，临床医生一定要仔细读片，认真分析，否则出现过错，责任上身。
3.尽量选择容易发现病变的检查，避免误诊率升高。比如目前的新冠疫情，像对于胸片检查、胸部CT检查可以发现更多的肺部病变，因此如果有条件应该选择精确度更高的检查。如果本案病例最开始就接受CT检查，可能早期就可以看到肿瘤病变。
4.合理告知很重要，让患者明确知道影像学检查并不是绝对准确的。很多患者检查完总会问医生一句话“片子有事没事”，如果医生非常肯定地说没事，就可能让患者十分放心地回家了，而很有可能造成病情延误，之后患者再发现病变后就变得很气愤。因此，在交待病情时，医生应向患者充分说明，比如本例案件中，医生可能只是开具了颈椎X线片，应该告知目前只是检查了颈椎，X线片的分辨率及组织结构的显示是有限的，可能会漏掉很多表现，建议患者如果症状无好转时进一步进行CT或MRI检查等。
笔者老刘作为一个急诊内科医生，经常需要开具各种影像学检查。开单前会先仔细书写电子病历，这样开单时病史、查体信息就直接体现在申请单上了。等到拿到检查报告单后，一般会和片子对照着看一看，一是可以学习一下，另外还可以再次评估一下病变的严重性。
对于一些特别靠谱的诊断医生，拿到诊断报告是心理踏实的，一般都会描述病变、部位，给出临床诊断的推断，还可能给出进一步检查的建议。有些医生提供的信息较少，有些就是描述一下，并不会给出临床提示，比如胸部CT描述肺部的片状高密度影，是会怀疑炎症？结核？肿瘤？不给提示，临床医生只能再次判断一下。
如果没有诊断医生给出急诊报告，在自行读片后，会嘱咐患方及时去拿正式报告，一切结论以正式报告为准，并且会嘱咐影像学检查并不能完全明确诊断，需要结合其他检查，或需要临床观察、复查，甚至试验性治疗过程中观察。
对于影像学检查，读片过程中可能出现的误读或漏读，医生心中总是会存在恐慌的，十分希望自己值班时都有影像科的顶尖高手陪伴，不明确的时候还可以奔过去和他商量一下，才能踏实。
老刘曾下载了很多关于影像学的图书，但是总是没能踏实下来仔细学习一下，从今天开始吧！毕竟自己成为高手，才能降低风险，防止过错。
本期案例来自于北京法院审判信息网