译者：柯越，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
文章发表于：JEndod.Jan;47(1):-.
腭部肿胀可分为牙源性和非牙源性，可通过牙髓敏感性测试来确定病因。但是若已行牙髓治疗，则无法利用牙髓敏感性测试来诊断病因。二维和三维X线片可用于明确骨性病变，但无法检测软组织的病变。综上所述，腭部肿胀的病因的是难以确定的。淋巴瘤是恶性肿瘤，又分为霍奇金和非霍奇金(NHL)两种类型。NHL是一种弥漫性淋巴肿瘤，可表现为结内（淋巴结内)和结外(淋巴结外）。结外约占NHL的20%-40%。NHL在口腔中十分罕见，以结外型为典型表现。NHL根据来源被进一步分为B细胞或T细胞来源，B细胞来源肿瘤约占全部NHL的85%。口腔NHL通常与播散性疾病有关，通常具有自身免疫性或传染性。边缘区淋巴瘤（MZL）好发于胃肠道，占所有NHL的10％，MZL是起源于边缘带区的B细胞淋巴瘤，属于惰性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分为三种亚型，即结外MZL(又称为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤MALT)、淋巴结MZL和脾边缘区淋巴瘤。三种亚型中MALT淋巴瘤最常见，且预后优于其他两种MZL。边缘区淋巴瘤可通过免疫组化标记与其他淋巴瘤鉴别。DNA易位也可用于MALT淋巴瘤的诊断。MALT淋巴瘤由于其炎症反应（自身免疫或细菌）可被误诊为牙髓病变。据作者所知，这是首个病例报告，记录了类似于牙髓病理表现的低级别的B细胞MALT淋巴瘤的牙髓文献，并详述了获得明确诊断所需的实验室工作以及全身成像的需要。病例报告强调了考虑非牙源性病因对诊断复杂病例的重要性。病例报告
患者：女，71岁，
主诉：患者自述右侧后腭部肿胀，寻求牙髓评估。
既往史：10年前患有左侧乳腺导管癌I期，行肿块切除和放射治疗。高脂血症、骨量减少、高血压。现用药：阿托伐他汀20mgqd，氯沙坦/盐酸噻嗪50mg-12.5mgqd，维生素DIUqd，81mg阿司匹林qd。过敏史：无。#2，#3，#4已行根管治疗。
口内外检查：口外检查无异常。口内检查(图1a-i)检测到右侧后腭有2cm×3cm肿胀，触诊无异常，余未见明显异常。牙科检查：#2，#3，#4全覆盖修复体良好。#5缺失。#6有中等深度的复合树脂修复。#2、#3、#4和#6无叩诊和触诊不适。牙周探诊正常。#6对冷测试有反应。所有牙齿动度都是正常。放射学检查：#2、#3和#4的牙齿曾接受过根管治疗。#2有广泛的根外吸收。#3在远端有早期的外部牙根吸收。#4出现根尖周病变。CBCT检查：#2和#3显示融合根。#2有明显的根外吸收穿通腭侧皮质板。#3牙根远中上段有早期的外部吸收，没有根尖周病变。#4被确定为有一个7mmx7mmx9mm的根尖周病变，穿通颊侧皮质骨板。
图1.a.根尖X线片：#2、#3、#4已行根管治疗、#2骨质病变、牙根吸收，#3牙根吸收。b和c：口腔内照片显示白色箭头所示的腭部肿胀。d和e：CBCT矢状位显示#2牙根吸收和#4骨质病变。f：CBCT矢状位显示#2骨质吸收，#4骨质病变。g：CBCT冠状面显示#2腭侧皮质板吸收。h：CBCT冠状面#3腭侧皮质板吸收。i：CBCT横截面显示#2骨吸收和#4骨病质变。
临床和放射学检查诊断。#2：既往根管治疗，根尖周组织正常，牙根外吸收。#3：既往根管治疗，早期根外吸收。根尖周组织正常。#4：既往根管治疗与无症状的根尖周炎。腭部肿胀诊断为来源不明的病变。由于#2不可修复以及来源不明的腭部病变，建议转诊到口腔颌面外科。口腔外科医生对病人进行评估。经检查：右侧硬腭肿胀明显，大小为2cmx3cm肿胀。对#2进行了检查，以确定其是否为腭部肿胀的病因。拔除#2后，发现腭部肿胀没有直接穿通#2牙槽窝。为了进一步明确诊断，做一小切口。切口处未见液体或胀气。由此可见该腭部病变是软组织肿块，而不是牙源性。患者被转诊到耳鼻喉科（ENT）进行进一步的评估和治疗。在检查报告中，ENT描述在右侧后腭延伸到硬腭和软腭之间的交界处有一皮下结节。建议切取活检。病理报告显示中小淋巴细胞组成的淋巴组织(图2a-d)。免疫染色对角蛋白AE1/AE3阴性，白细胞共同抗原阳性，CD3(T细胞)和CD20(B细胞)阳性)。该组织无法确切诊断疾病，为进一步明确诊断，耳鼻喉科手术切除活检。图2.a和b：非典型淋巴样增生浸润上皮，呈鳞状化生。c：20×小淋巴细胞，细胞核稍不规则，染色质中度分散。d：40×小淋巴细胞，细胞核稍不规则，染色质中度分散，核仁不明显。
切除活检病理分析(图3a-d)。切片显示涎腺组织，有显著的淋巴细胞浸润，主要由小淋巴细胞组成，细胞核稍不规则，染色质中度分散，核仁不明显。偶见免疫母细胞样的大细胞。上皮鳞状化生。免疫组织化学染色，肿瘤细胞对CD20和BCL-2染色表现出强的免疫反应性。肿瘤细胞对CD3、CD5、BCL6和CD10免疫组化染色反应阴性。CD23染色显示滤泡树突状细胞网状结构扩大。Ki-67的增殖指数约为30-40%。图3.a：BCL-2免疫组织化学染色显示弥漫性强免疫反应。b：CD20免疫组化染色显示弥漫性强免疫反应性。c：免疫染色显示Ki-67的增殖指数约为30-40%。d：CD23免疫组织化学染色显示滤泡树突状细胞的网状结构扩大。
流式细胞术对一小部分新鲜标本进行分析，检测其非特异性免疫反应性。流式细胞仪检测标本活力低，无法诊断。进行B细胞和T细胞基因重排研究。在B细胞基因重排研究中，克隆免疫球蛋白重链(IgH)基因重排，为阳性结果。T细胞受体γ和β基因重排均为阴性。荧光原位杂交(FISH)分析，评估BCL6、t（11；14）、t（14；18）和MALT1。所有信号均在正常参考范围内，代表正常结果，表明没有涉及BCL1、BCL-2、BCL6、IgH或MALT1的基因重排。综上，形态学和免疫组化结果阳性、B细胞基因重排与粘膜相关淋巴组织(MALT淋巴瘤)的低级别B细胞淋巴瘤一致。组织学诊断确定后，需要进一步研究。正电子发射断层扫描(PET)(图4a-d)。PET扫描：在一个淋巴结内（最大尺寸约1厘米)发现一个局灶性病理摄取(最大尺寸约1厘米），位于左侧腮腺下，怀疑有转移性病变(SUV3.9)；由于牙齿修复和提取的伪影，腭部摄取难以评估；腭前部有摄取，在中线的牙齿后方(最大SUV6.9)；盲肠/上升结肠的盲肠瓣膜中检测到摄取活动增加；还检测到右声带的轻微内侧移位。结肠镜检查阴性。然后，病人被转诊肿瘤科进行评估和治疗。图4.a：全身PET扫描显示可疑的区域（蓝色箭头）。b、c和d：CT/PET扫描（左上)显示区域(白色箭头）；单独PET扫描（右上）；单独CT（左下）；全身PET扫描（右下）。
经肿瘤科评估，腭部无残留异常。她的味觉恢复良好。颅神经检查完整。她的运动功能良好。颈部、锁骨上或腋窝淋巴结未见淋巴结肿大。肿瘤科认为切除活检不太可能清除她的病灶，因此决定以放射治疗为主。建议病人进行16天放射治疗，每次26Gy(分13次，每次2Gy，6MV)硬腭，左侧II区可疑淋巴结，预防性辐射咽后淋巴结和双侧II区颈部区域。对患者进行6个月的随访：由于缺乏食欲，患者体重下降。患者使用Biotene（一种口腔保湿喷雾）来缓解口干症。讨论
本病例报告一例以牙髓病变为表现的低级别的B细胞MALT淋巴瘤。Manveen等曾报告一例原发性B细胞MALT淋巴瘤。在他们病例的免疫组织化学染色中，他们注意到小淋巴细胞对CD5有反应。这些结果表明，病变是MALT淋巴瘤，但也有可能是套细胞淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病或小淋巴细胞淋巴瘤。可通过免疫组织化学染色CD23、CD10/BCL6和CyclinD1来区分它们。Tauber、Nerlich和Lang报告了一例鼻旁窦和硬腭MALT淋巴瘤，并且未对这些标记进行免疫组化。该病例报告不包括免疫组化，其结论是基于推测。描述结外NHL的两例报告为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)和成熟的B细胞淋巴瘤，具有广泛的浆细胞分化。说明发现倾向于边缘区淋巴瘤。CD5可以在边缘区淋巴瘤中表达，但它通常是与套细胞淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病以及小淋巴细胞淋巴瘤相关，而不是边缘区淋巴瘤。该病例报告记录了一位疑似颊前庭非牙源性病变致上颌前牙感觉异常的病例。感觉异常或“下巴麻木综合征”可以提示非牙源性病变，我们的病例涉及的是一个无症状的，没有潜在的自身免疫问题的病人。另有两个病例报告，MALT淋巴瘤发生在软腭。同样，这些病例报告的患者没有潜在的牙源性疾病，更有益于判断其为起源于Waldeyer环的MALT淋巴瘤。Yonal-Hindilerden等报告一名无牙患者，诊断为腭和腮腺MALT淋巴瘤。该病例与本文所报道病例的不同之处在于这个病例中的病人腭部有一个大的溃疡病变。此外，患者由于无牙排除了牙源性病因。我们的病例报告是首个记录同时有牙根吸收与MALT淋巴瘤。虽然牙根吸收和“尖峰状根”提示存在转移性病变，但该病例依然难以诊断病变是牙源性还是非牙源性。本病例报告也是第一个利用CBCT成像作为辅助诊断的病例。在既往根管治疗的牙齿中，无法利用牙髓活力测试病变来源于牙源性还是非牙源性。临床医生可能直接推断牙髓治疗失败是腭部肿胀的病因。由于非牙源性病变明显低于牙源性病变，且尚未开发排除非牙源性病变的先进诊断试验。临床医生可能会根据临床经验、直觉、既往病史或其他非标准化方法进行诊断。这些都可能导致误诊而延误患者的治疗。本病例报告证明了局部活检后全身评估的重要性。在我们的报告中，通过全身PET扫描确定了额外的可疑病变。最终查找出腮腺的病变。另外，正确活检也非常重要，最初因活检不足而无法进行诊断，需要第二次活检。还需要足够的样本进行辅助的检测，如流式细胞术。对于较大的病变需要考虑取样误差，以确保准确的组织病理学诊断。本案例报告展示了多学科护理的重要性。最初的诊断策略应该是狭窄的，然后是更广泛的范围，最终再次缩小到明确的诊断。作者将此诊断策略定义为“按钮孔”诊断过程。开始的牙髓评估是必不可少的，以确定病变是否是牙源性（一个狭窄的焦点）。后转诊到口腔颌面外科医生，以扩大调查范围到头颈（更广泛的焦点）。随后转诊到耳鼻喉科进行适当的活检（更广泛的重点）。活检的结果缩小了焦点，并给出了明确的诊断。最后，转诊给肿瘤学家将重点再次缩小到特定的治疗。本病例报告记录了后腭边缘区MALT淋巴瘤。该病例展示了类似于牙源性病变的非牙源性病变。提出了正确诊断的重要性和“按钮孔”诊断策略。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇