病例介绍
患者女，55岁，有糖尿病史，因全身不适、上腹部不适、间歇性低热4周入院。在此期间，患者出现黑便，体重减轻10kg。
入院前11天行腹部超声检查显示：肝外侧段3.4cm存在低回声结节，伴肝胃间积液（图A）。计算机断层扫描显示，增强扫描前肝结节呈等密度，动脉期增强，延迟期洗脱（图B1、B2、B3）。结节上形成厚晕环、积液，结节附近胃壁增厚（图B4）。入院时患者无发热，检查显示轻度上腹部压痛。血液检查异常：白蛋白3.0g/dL；淀粉酶U/L；乙型肝炎表面抗原和抗丙型肝炎抗体阳性。肿瘤标志物（甲胎蛋白、CEA和CA19-9）正常。无白细胞增多。腹部超声复查显示肝结节清晰，但积液变得不太明显（图C）。
内镜检查显示：胃体前壁有黏膜下肿物突出，伴中央小溃疡（图D）。溃疡边界活检显示胃粘膜有慢性炎性细胞，无恶性肿瘤体征。随后患者被转诊进行手术，切除肝外侧段及部分胃窦壁。切除标本显示：肝肿瘤4cm，边缘清晰，中央坏死（图E）。
应该怎么诊断？
诊断结果诊断结果为：胃溃疡伴肝穿透，形成肝结节。
术中见胃窦壁与肝脏间存在广泛的炎症性纤维化。切除的胃壁有增厚，伴中央瘢痕（图F）。组织学显示溃疡已穿透胃壁（图G）。
肝结节存在反应性炎症、淋巴浆细胞浸润、肌成纤维细胞增殖和纤维化。在结节内检测到成簇的肝细胞（图H），并用HepPar1染色标记。未见恶性肿瘤。患者恢复良好，肝脏影像学检查在两年内均为阴性。
病例分析肝脏穿透是消化性溃疡的罕见并发症。在目前已报道的14例病例中，患者的溃疡大小在2.5~9cm，其中3例存在黏膜下肿块，1例存在无溃疡肿块。所有病例的诊断均基于内镜活检发现的肝组织。如果活检仅发现溃疡，行深部活检通常可以做出诊断。
本次病例带给我们的启示是：对于在胃溃疡附近出现肝结节的患者，即使溃疡活检显示无肝组织，也应将溃疡穿透至肝脏视为肝结节的可能病因。
文献索引：ChauIY,ChenYY,ChauGY.ARareCauseofaLiverTumorNodule[J].Gastroenterology.Feb;(3):-.
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