病例详情
基本情况
患者，男性，62岁。主诉：干咳伴气促半年，加重10余天。既往史：一般健康状况良好。个人史：吸烟史40+年，30支/天，农民。体格检查：PS评分1分，双侧锁骨可扪及多个浅表淋巴结，质硬，活动度好，最大直径约1cm。胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，右侧语颤增强，叩击呈浊音，右上肺呼吸音消失，右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未闻及啰音。全身各大关节无肥大，无杵状指（趾）。外院检查（医院）：1.肺部增强CT（.4.10）：右上肺肿块（约6.1×5.2cm），考虑中央型肺癌并阻塞性肺炎肺不张、纵膈淋巴结转移，建议进一步检查；主动脉及冠脉硬化。2.电子支气管镜示（.4.01）：右上叶肿胀狭窄。3.病理诊断：分化较差的癌，建议做免疫组化进一步确诊。.5.8胸腹盆腔CT：1.右肺门肿块大致同前（约4.1×5.7cm），符合肺癌，伴阻塞性炎症，右肺门、双侧锁骨上及纵隔多发淋巴结转移可能性大。2.胆囊炎。3.双肾多发囊肿。.5.8胸腹盆腔CT检查入院检查：1.心电图、心功能、肺功能检查大致正常；2.颈胸腹盆腔CT：右肺门肿块大致同前，符合肺癌，伴阻塞性炎症，右肺门、双侧锁骨上及纵隔多发淋巴结转移可能性大；胆囊炎；双肾多发囊肿。3.MR检査：颅脑MR扫描未见异常；鼻窦炎；全身骨显像：未见明显骨转移征象；建议随访、定期复査。4.病理会诊及淋巴结穿刺活检。.5.8医院病理切片*1意见：（右肺上叶粘膜活检）结合外院免疫组化符合腺癌。外院会诊病理检查.5.8左、右锁骨上肿块穿刺：涂片中均找到转移性癌细胞，大致为鳞癌。左、右锁骨上肿块穿刺.5.10左锁骨上淋巴结穿刺活检：检材淋巴骨骼肌及纤维组织中见少许癌组织，倾向腺癌，请结合临床。（送基因检测示：EGFR、ALK、ROS1均阴性）。淋巴结穿刺活检结果诊断及分期：1.原发性支气管肺癌右肺腺癌，右肺门、左锁骨上及右颈部淋巴结、纵隔淋巴结转移，T3N3M1Ⅳ期；2.胆囊炎；双肾多发囊肿。诊疗经过
治疗1：入组“一项比较Durvalumab与标准治疗（含铂化疗）用于PD-L1高表达晚期非小细胞肺癌的Ⅲ期随机、开放标签、多中心研究”，随机分配至免疫组：第一次评估（.7.6）：“SD”右肺门肿块大致同前（4.2×5.6cm），符合肺癌，右上肺阻塞性炎症较前进展；右肺门、双侧锁骨上及纵隔多发淋巴结基本同前。影像学检查结果第二次评估（.9.25）：“PD”；1.肺癌治疗后，右肺门肿块较前无明显变化（约3.5×4.4cm），右上肺阻塞性炎症大致同前；右肺门、右颈部、双侧锁骨上及纵隔多发淋巴结大致同前；右侧少量胸水同前，心包积液较前增多。2.右上肺小结节较前增大，约8mm，考虑转移瘤可能性大。左上肺环形影大致同前，约9mm，炎性病变？空洞型转移瘤？影像学检查结果第三次评估（.11.7）：“未达确认性PD”。1.肺癌治疗后，右肺门肿块较前无明显变化（约3.5×4.4cm），右上肺阻塞性炎症大致同前；右肺门、右颈部、双侧锁骨上及纵隔多发淋巴结大致同前；右侧少量胸水同前，心包积液同前。2.右上肺小结节较前增大，约14mm，考虑转移瘤可能性大。左上肺环形影大致同前，约9mm，炎性病变？空洞型转移瘤？影像学检查结果第四次评估（.12.20）：“PD”1.肺癌治疗后，右肺门肿块较前稍增大（约3.9×5.0cm），右上肺阻塞性炎症大致同前；右肺门及纵隔淋巴结较前稍增大；双侧少量胸水及心包积液较前增多。2.右上肺小结节较前增大与肺门肿块融合。3.左上肺结节同前，约9mm。4.双颈部、双侧锁骨上多发淋巴结大致同前。影像学检查结果治疗期间临床表现及相关处理：患者6周期durvalumab治疗后气促加重，咳嗽同前。完善心包+胸腔彩超：1.心包积液；2.双侧胸腔积液。于.10.17在彩超引导下行心包穿刺置管引流术，送基因检测及细胞学检査。病理诊断：常规报告：送检物（心包积液）+LTC：涂片中找到癌细胞。患者8周期durvalumab治疗后感气促较前加重伴中度食欲减退，咳嗽程度同前。复査CT效果评价为PD，退出“pear1”临床研究.12.19行胸腔穿剌置管引流术，病理诊断：送检物（胸水）+LTC：涂片中见少许增生的间皮样细胞，个别细胞核略增大，但恶性证据不足。患者气促无明显好转。.12.20行彩超引导下心包穿刺，病理诊断：送检物（心包积液）+LTC：涂片中找到癌细胞，大致为腺癌。.12.21行左锁骨上淋巴结穿刺活检，病理诊断：（左锁骨上淋巴结）见癌，考虑转移性，请结合临床。建议患者再次行基因检测，患者因自身原因，拒行基因检测。治疗2：.2.11：“PR”。1.肺癌治疗后，右肺门肿块较前明显缩小（约3.9×2.5cm），右上肺阻塞性炎症较前改善；右肺门及纵隔淋巴结较前缩小；心包积液较前减少；2.双颈部、双侧锁骨上多发淋巴结大致同前。影像学检查结果.3.26：“缓慢进展”。1.肺癌治疗后，右肺门肿块较前稍增大（约4.1×2.7cm），右上肺阻塞性炎症较前稍进展；右肺门及纵隔淋巴结较前稍增大；心包积液同前。2.双颈部、双侧锁骨上多发淋巴结同前。.5.20：“持续PR”。1.肺癌治疗后，右肺门肿块及右上肺阻塞性炎症较前无明显变化（约4.1×2.7cm）；右肺门及纵隔淋巴结同前；心包积液同前。2.双颈部、双侧锁骨上多发淋巴结同前。影像学检查结果临床表现：患者2周期治疗后：自.1.28起咳嗽气促较前明显缓解。患者4周期治疗后：活动后轻度气促，未诉明显咳嗽。治疗3：建议患者贝伐珠单抗+培美曲塞维持治疗，患者因自身家庭原因，拒绝继续使用贝伐珠单抗。于.5.24、.6.20、.7.14、.8.14、.9.12、.10.16、.11.07、.12.5、.1.6、.2.28予培美曲塞单药维持治疗。.7.15：“持续PR”肺癌治疗后复查，右肺门肿块大致同前（约4.1×2.7cm）；右肺门及纵隔、右侧颈部多发小淋巴结同前；心包积液同前。影像学检查结果.11.5：“持续PR”肺癌化疗后改变，右肺门肿块大致同前（约4.1×2.7cm）；右肺门及纵隔、右侧颈部、双侧颌下多发小淋巴结同前。影像学检查结果.2.26：“持续PR"。肺癌化疗后改变，右肺门肿块大致同前（约4.1×2.6cm）；右肺门及纵隔、右侧颈部、双侧颌下多发小淋巴结同前。影像学检查结果病程回顾
病例小结
01
肺癌一线免疫治疗能引起患者后续治疗的生存获益，可能由于一线免疫治疗干预后改变了肿瘤的微环境，为后续的治疗起效提供了良好的机会；
02
该患者右肺病灶存在，但病情稳定，猜测局部治疗会带来患者明显的生存获益，因此可对患者进行局部放疗。
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