北京治疗白癜风的中药 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4750275.html近年来，肺癌免疫治疗得到一定突破。PD-1单抗用于晚期肺鳞癌的相关临床研究相继涌现，结果提示，PD-1单抗用于晚期肺鳞癌患者的姑息一线二线治疗均有显著治疗获益，这为临床专家探索其在更早期阶段的肺鳞癌患者，如新辅助和辅助治疗中的价值提供了信心。本期，我们分享一则局晚期肺鳞癌患者术前接受替雷利珠单抗联合化疗，术后达pCR的临床病例，以启发临床用药思考。
病例提供者：医院李健强医生
李健强医生
主治医师硕士
医院胸部肿瘤外科
长期从事胸部肿瘤的外科治疗，擅长肺癌，食管癌及纵隔肿瘤的微创手术及综合治疗
英国布里斯托大学医学院进修胸腔镜微创手术
参与省厅级课题多项，发表论文多篇
基本情况
一般资料：男性，52岁。
首诊日期：.7.30。
主诉：咳嗽咳痰，偶有痰中带血。
吸烟史：每天20只，吸烟4年，已戒。
查体：一般情况可，ECOG0分，双肺未闻及干湿性啰音，腹平软，未及异常包块，移动性浊音阴性。
外院检查：
-07-30胸部CT：右下肺感染性病变伴空洞可能性大。
-08-05支气管镜：右下叶基底干及背段开口均可见较多新生物，表面易出血，右下叶背段新生物堵塞管腔。
-08-05病理：（右下叶气管新生物）鳞状上皮重度异型增生伴癌变倾向。
-08-05免疫组化结果：CK5/6（+），CK7（-），P53（+），P63（+），TTF-1（-），P40（+），Ki67（+），NapsinA（-），SOX-2（+）。
-08-24就诊我院：
病理诊断（-08-25）：（右肺下叶）少量黏膜组织伴鳞状上皮重度异型增生，局部考虑癌变。
胸部CT（-08-25）：1、右肺下叶支气管旁见条片状软组织影伴右肺门肿大淋巴结，倾向恶性肿瘤可能大，建议结合纤支镜检查或者穿刺活检；2、纵隔多枚增大淋巴结显示，密度偏高，提示慢性炎症性病灶可能大。见下图：
诊断：肺鳞癌，cT3N2M0。
治疗经过
第一阶段：免疫新辅助治疗
（1）第一次TC+免疫新辅助治疗：
-08-28，给予替雷利珠mg，卡铂mg静滴D1，白蛋白紫杉醇mgD1，8。
-08-29，患者回当地，发热未退，当医院内科，查得肺部炎症（使用抗生素，退烧药），治疗三日后恢复正常体温。CT显示右肺下叶肿瘤较前增大。
考虑假性进展。
（2）第二次TC+免疫新辅助治疗：
-09-18，血象复查正常，行第二次TC+免疫新辅助治疗：替雷利珠单抗mg，卡铂mg静滴D1，白蛋白紫杉醇mgD1，8，过程顺利，无明显不良反应出现。
第二周期新辅助治疗后CT对比，显示：第二周期新辅助免疫+化疗后，肿瘤明显缩小。
第二阶段：手术治疗
手术方案：于-11-3，全麻下行1、胸腔镜下肺叶切除术（胸腔镜下右肺叶切除术）；2、肺门淋巴结清扫术；3、纵隔淋巴结清扫术；4、肺修补术。
手术过程：麻醉成功过后，左侧卧位，于右胸腋前线偏前方第4、5肋间做3cm切口，置入电视胸腔镜，探查无胸膜粘连，无胸水，无胸膜转移结节，再置入操作器械，继续探查肿块位于右下肺3*2cm大小，患者术前新辅助免疫化疗后，故决定行右下肺切除术。叶间裂发育尚可，先分离出右下肺动脉各分支，尖支动脉以逸思腔内切割缝合器离断，后升支动脉双重结扎离断，再游离出右下肺支气管，以逸思腔内切割缝合器切断；最后游离出右下静脉，以逸思腔内切割缝合器离断，再以逸思腔内切割缝合器分离叶间裂，将右下肺标本置于取物袋内取出。清扫各组淋巴结，彻底止血，冲洗胸腔，嘱麻醉师膨肺，水试验支气管残端无漏气。
病理结果对比：替雷利珠单抗在肺鳞癌患者的新辅助治疗中取得良好疗效。见下图：
术后病理检查：pCR。
下一步治疗计划：现已计划术后给予患者免疫联合化疗的辅助治疗方案两周期。
病例总结
1.患者为局部晚期肺鳞癌患者，在接受肿瘤切除术之前，首先接受了第一周期的化疗联合替雷利珠单抗治疗，CT显示右肺下叶肿瘤较前增大，但考虑肿瘤为假性进展。继续给予第二周期化疗联合替雷利珠单抗治疗，肿瘤明显缩小。
2.患者顺利接受胸腔镜下肺叶切除术和周围淋巴结清扫术、肺修补术，术后病理结果显示pCR，提示该局晚期肺鳞癌患者在免疫联合化疗的新辅助治疗中取得了良好的疗效。患者还计划接受免疫联合化疗的术后辅助治疗方案两周期，治疗效果将进一步得到巩固。
专家点评
蒋友华教授
医院胸部肿瘤外科病区主任
主任医师
浙江省抗癌协会肺癌专业委员会委员
浙江省抗癌协会食管癌专业委员会委员
浙江省医师协会胸外科医师分会委员
浙江省医学会胸心外科学分会委员
该病例中的患者为局晚期肺鳞癌患者，分期为cT3N2M0，可接受手术治疗。CSCO肺癌诊疗指南指出[1]，对于T3N2M0肺鳞癌患者，可以给予新辅助化疗+手术+辅助化疗的治疗方案。
近年来，免疫治疗的出现为驱动基因阴性的肺鳞癌患者带来了希望。多个免疫治疗药物“雨后春笋”般出现，在晚期肺鳞癌的一线二线治疗中表现出了积极的治疗效果和安全性。同时，我国创新型制药企业在这方面也不遗余力，替雷利珠单抗作为冉冉升起的一颗新星，在肺鳞癌治疗领域积累了一定的临床证据。RATIONALE研究是一项探索替雷利珠单抗联合化疗对比单纯化疗用于晚期肺鳞癌一线治疗的研究，结果显示[2]，替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂方案，疾病进展风险分别降低48%和52%。与传统化疗方案相比，替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂方案能够显著提升患者无进展生存时间（7.6个月vs5.5个月），提高患者的客观缓解率（ORR）（72.5%/74.8%vs49.6%），改善患者的持续缓解时间（DOR）（8.2/8.6个月vs4.2个月）。PD-L1表达在1%TC、1～49%TC和50%TC时，替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂组均显示出比传统化疗组更久的PFS，整体趋势与总体PFS相同。这一结果为替雷利珠单抗在晚期肺鳞癌一线治疗提供了积极的证据，同时也为临床医生探索其在局晚期肺鳞癌围术期治疗的价值提供了积极指导和信心。
本病例中，患者在术前新辅助治疗方案中接受了替雷利珠+卡铂+白蛋白紫杉醇的联合治疗。患者CT显示右肺下叶肿瘤较前增大。这种情况属于肿瘤进展，还是假性进展？此时临床医生的深入思考和准确判断，对制定下一步诊疗计划具有重要意义。一部分患者经历了肿瘤病灶大小或新病灶出现的最初增加，活检证实为坏死或炎性细胞浸润，随后肿瘤负担减轻。这种非传统的临床反应被认为是假进展。通俗地讲，假性进展即治疗后肿瘤增大甚至出现新发病灶，但继续治疗后肿瘤又开始缩小，初始发生的进展只是假象。在肿瘤增大或新病灶出现后，继续用药后达到客观缓解或疾病稳定。出现假性进展的机制有多种，免疫反应延迟、免疫治疗引发大量免疫细胞和炎性细胞浸润进一步引起局部显著组织反应等均可能导致这种情况发生。实体瘤发生假性进展的概率10%左右，尽管发生率较低，因为会影响临床治疗选择，临床医生仍需要给予充分
