彭洋医生 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/7562/“医生，如果需要手术，还能保住我的乳房吗？”门诊里一位年轻的乳腺癌患者担忧地问。这位患者半年多前，医院做了乳腺手术。据她回忆，当时自己摸到的乳腺肿物在同一侧乳房内侧，靠近腺体边缘处，术前彩超考虑“乳腺增生”，术后病理证实“乳腺增生”，患者在术后未再采取任何治疗，也未复查。但患者的手术刀口在术后一直恢复不好，最近半个月来，她时常感觉到旧刀口隐隐作痛，特别是近期她在一侧乳房靠乳头的位置又发现一个新的肿块后，赶紧就医。
在门诊检查中，患者身上“触目惊心”的旧刀口引起了我的注意。这是一个疤痕愈合的刀口，刀口表面可见浅浅的“蜈蚣”样瘢痕，刀口附近可见红肿，刀口后方片状增厚，类似于刀口后方炎症的表现。而在炎症的内部存在什么样的“秘密”，不得而知。但多年的临床经验隐隐提醒我，这不是普通的炎症。患者所述的近期发现的新肿块，则简单明晰多了，这个肿块需要考虑是“乳腺癌”。
我给患者安排了乳腺钼靶和彩超检查，检查申请单上我特意强调了病史和对旧刀口的怀疑，检查结果很快出来了。结果不出所料，诊断医生仅倾向认为旧刀口处是一个需要手术明确的病变，不能确定是否有肿瘤存在，而另一个病灶，他们倾向认为是“乳腺癌”。查看检查的影像，刀口疤痕处彩超和钼靶影像学上确实没有很典型的肿瘤表现，毕竟术后炎症以及一些特殊情况下的表现可以掩盖其他的病变。这两项检查本身也存在一定的局限性，两项检查结合一起提供的信息，其实也还不能明确诊断。建议患者做乳腺磁共振和穿刺活检，患者和家属经过商量，不同意检查。
面对可能为两处病灶的特殊乳腺癌，在实际治疗中存在诸多难点。
我们将一侧乳房根据不同方向平均分割成四个象限。患者同一侧乳房同一个象限存在两个病灶，一个是需要尽快手术切除的肿瘤，另一个有慢性炎症，是否合并有急性感染或恶性肿瘤并不明确，不必要的穿刺又有促进炎症发展或肿瘤扩散之嫌。若是炎症，有效消炎需要一段时间，否则又有传播导致新切口感染的风险，这是难点一。
一般来说，炎症持续存在，要么趋向好转，要么趋向恶化，像患者这样愈合不好，又不用处理的很少遇到，大多要么是特殊感染，要么就是恶性肿瘤。炎症和感染是治疗的两个方向，术中处理也不一样。特殊感染和恶性肿瘤有时候变化莫测，医院难以诊断。建议患者病理会诊，患者又存在顾虑：不想纠缠原有的病理结果，宁可认为之前的结果都是错的，希望医生能以现有的检查诊断结果进行治疗。疑难病变，术前没能尽量确诊，术中情况复杂，需要依靠术中快速冰冻确诊。如果术中怀疑乳腺癌，却不能取得有诊断意义的病变，很可能不得不扩大切除，既尽量清除病变，又尽量提供诊断依据。这是难点二。
“医生，你帮我把肿块切除就好了，一定不能把乳房都切除，没有乳房我还怎么出门见人啊？”这位年轻的患者把乳房看得比生命还重要，对于保乳的条件她不愿详细了解，只将“保乳”的要求全权交给医生落实。我在沟通中建议手术将乳房全切后，做假体填充的方案，被她全盘否定：“假体就是假的，那不是我的乳房啊，我还这么年轻，没有乳房怎么工作、生活呢？”二次手术情况复杂，术中只能看到第一次手术留下的痕迹，猜测第一次手术中的情况，之前手术做得如何，病灶切除范围，残留病灶有几处，有没有发生什么并发症，都只能在术中进行“脑补”。原本应该将新的病灶列为重点，而现在却不得不把重点放在旧病灶上面。经过综合分析，我们全面考虑在保证肿瘤彻底清除的前提下，努力保乳。我们虽然反复跟患者强调“保乳”后可能无法达到常规保乳的外观效果，但面对患者的信任，面对自己的“作品”，也得严格操作，避免肿瘤复发，认真修复，尽量达到符合审美的外观。这是难点三。
两个病灶相隔不远不近，旧切口周边炎症需要切除部分病变皮肤，不适合利用原切口切除新肿块，无法选择单个切口切除全部病灶。旧刀口为弧形本不为过，但局限了新切口的设计，如果取两个切口，一眼可见两条紧贴着的近似平行的刀口，两条疤痕，影响美观，又影响到腺体修整，达不到理想中的保乳效果。如果取肿瘤整形切口，因为预计皮肤缺损较多，不一定能取得更好的效果。这是难点四。
面对重重困难，患者更关心的是什么时候能做手术、什么时候能出院、什么时候能拆线、术后需要休息多久……医生担心的是没有磁共振、没有病理穿刺、没有病理会诊，万一术中看到的是手术疤痕、普通炎症，手术是否进一步探查和切除，若按照“乳腺癌”保乳取切缘、放“金属夹”标记，为放疗做指引，有过度治疗之嫌，若按照“炎症”简单清除病灶，又可能需要再次手术。万一术后才确诊“乳腺癌”那不仅意味着患者再受一次创伤，还可能因为乳腺继续切除、变形，甚至失去保乳机会。医生在术前得从各个角度替患者考虑手术方案，根据现有条件，不断比较优化。
以往，切除乳房、腋窝清扫是手术根治乳腺癌的基本方式。有些患者一得知“乳腺癌”就想一“切”了之：“医生你只管切，把肿瘤全部都切干净。”切除乳房是她们无奈的抉择，因为患者觉得自己已经结婚生子哺乳，乳房已经完成了使命，她们认为只有切除干净了，肿瘤才不会再复发。她们是想要以“切除乳房”，换得更多的生命长度。
对于女性患者来说，全部切掉乳房，会对身心造成巨大创伤，严重影响患者未来的生理曲线、生活质量和良好心态；局部切除，患者又担心“没切干净”，癌症卷土重来，失去生命。面对乳腺癌，简单理解成全切“保命不保乳”，局切“保乳不保命”，如何抉择，一度困扰很多患者及家属。其实，很多乳腺癌患者是有机会既能“保乳”又能“保命”的，保乳与切除乳房可以获得同样的治疗效果，但很多人对此却不了解。
实际上在保证肿瘤切除干净，以及有放疗条件的前提下，保乳切除+放疗的治疗效果不亚于全乳切除。近年来多项临床研究都证实保乳切除的生存率要优于全乳切除的患者。“乳房切得越多越安全”的时代已经过去，保乳切除只切除病灶及部分腺体，尽可能保留大部分的乳房，以更小的身体创伤，更高的生活质量，改善了患侧上肢功能，带给患者更大的自信。在乳腺癌有更多机会早期发现、早期诊断、早期治疗的今天，保乳手术的开展更有意义。保乳手术也从之前的简单保乳，一路发展到目前广泛开展的肿瘤整形保乳。肿瘤切除手术后乳房的外观和术前相比，甚至可以看不出缩小、变形，甚至修整后和对侧乳房相比，皮肤不再松弛，乳房不再下垂。甚至不少患者感慨，做完肿瘤手术恢复得比没做手术的那侧还要美。
随着医学技术的进步，乳腺癌的保乳技术更为精进，大家对于乳腺癌保乳的了解和认识不断增加，“保乳”的呼声也越来越大。“保乳”有更宽的适应症，原有的各种禁忌也变为相对禁忌。
保乳手术能让乳腺癌患者活得有尊严，但并非适合所有的患者。
乳腺癌保乳手术一般要求肿瘤不太大，或者肿瘤和乳房的大小比例比较小，如果肿瘤太大，或者乳房太小，肿瘤切除后发生的缺损将造成乳房的严重凹陷、变形，达不到保乳手术的外观要求，不适合保乳手术。保乳手术几乎都需要配合放疗，如果有放疗禁忌症，比如皮肤病，孕早期等，做了保乳手术可能造成治疗不足，因此也不适合保乳手术。乳腺内的多发病灶，如果不同病灶位置距离太远，需要切除的范围太广，也不适合保乳手术。
保乳手术更适合选择Ⅰ或Ⅱ期患者，因为她们肿瘤小，保乳术后复发的风险相对较低。由于医疗条件的进步和大众体检意识的加强，乳腺癌发现得以提前，早期乳腺癌在全部乳腺癌中的比例不断提高，具有保乳机会的患者比例增加。其实，对于临床Ⅲ期患者，经过术前新辅助化疗降期后也可以考虑保乳手术。利用肿瘤整形技术还可以让不少原本不能保乳的乳腺癌患者得以保乳，让保乳的乳腺癌患者术后拥有更好的外形，更佳的效果。
根据肿物所处的不同位置，医生可以“因地制宜”设计不同的切口，切除病灶。如果肿物位于乳头旁或乳头的病变，按照以往的观点大多认为可能导致乳头偏斜，或者需要切除乳头，不可保乳。但通过肿瘤整形技术合理设计切口，切除肿瘤，保留乳房，可以取得很好的效果。保乳成功后还可再做个乳头再造，“锦上添花”。另外，面对多发的病灶，往往认为缺损太大，不可保乳，但通过肿瘤整形技术，合理切除病灶，转移皮瓣，仍然可以取得很好的效果。
哪些患者不适合做“保乳”手术？
患侧乳腺或者胸壁曾接受过放疗的患者；放疗时仍处于妊娠、哺乳期，以及其他有放疗禁忌的患者；肿瘤病灶分布在两个或多个象限，病灶范围过广的患者；肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证切缘病理阴性的患者，均不适合做“保乳”手术。
由于术前做好了充足“功课”，文中这位年轻的患者也很运气没有遇到“最坏的”情况，术中切除旧刀口下的病灶里找到了残留的“乳腺癌”病灶，“破解”了旧刀口一直愈合不良的病因，新的肿块病灶病理也诊断为“乳腺癌”。术中确诊了两处病灶，没有找到其他病灶。术后病理证实新发现的病灶是非特殊类型乳腺癌，而旧刀口下的病灶其实为非特殊类型乳腺癌和一种特殊类型乳腺癌两种成分混合在一起的乳腺癌。这种特殊类型乳腺癌其实治疗效果不是太好，比较少见，容易复发。对于原发病灶我们其实还存在疑问，只有资料收集齐全了才能选择最佳方案治疗，因为医院，患者不愿做病理会诊，我们也只能依据现有结果开始规范治疗。
术后由于“保乳”成功，患者非常开心。作为医生，我们也真心为患者早查早治，成功“保乳”而欣喜。但是手术只是第一步，后续治疗效果如何，是否会复发，之后治疗的路上还存在诸多的“未知数”。她的病情较早期，治疗效果好。她也表态要继续治疗，定期复查。她还年轻，我们将和她一起携手面对各种困难，将“保乳”+“保命”坚持到底。
