身上有白癜风怎么办 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/130516/4174800.html作者：郭传瑸郭玉兴
北京大学口腔医学院
很多疾病临床表现为口腔颌面部疼痛，包括常见的三叉神经痛、舌咽神经痛，牙髓炎等等。患者最常医院口腔科、口腔颌面外科、耳鼻喉科、头颈外科、神经外科等。除了神经性疾病以外，口腔恶性肿瘤也可以表现为颌面部疼痛，尤其是部位较为隐匿的肿瘤，临床上很难发现。
每个学科的医师对于这类疾病掌握的水平并不一致，如果误诊，会造成患者接受不恰当的治疗，甚至是错误的治疗。下面我们介绍1例典型病例，希望引起口腔科及其他相关学科医师的重视。
病情回顾
患者男，51岁，主要因为反复咽痛就诊。
年5月无明显诱因发现咽痛，自行应用抗生素后，症状稍缓解。
年6月前上述症状再次发生，并且症状加重。
患者就诊于当地口腔科诊所，怀疑扁桃体发炎，建议到耳鼻喉科进行治疗。医院耳鼻喉科以“扁桃体炎”进行治疗1周，无明显缓解。
年7月来北京进行就诊，医院耳鼻喉科就诊怀疑茎突过长综合征，经CT检查茎突无明显过长，遂给予诊断为“舌咽神经痛”，后就诊于神经外科，并行“舌咽神经手术”。手术后症状仍未见明显缓解，经口腔颌面外科会诊发现右侧舌根肿物，经活检证实为鳞状细胞癌。经过手术治疗后，目前随访患者两年未见复发。
临床检查资料
患者行舌咽神经手术后，症状仍未见明显缓解，经口腔颌面外科会诊发现右侧舌根肿物。图1、2为患者口内检查情况，让患者伸舌，可以发现右侧舌根肿物；图3为患者侧貌，可见舌咽神经手术后在患者右侧耳后遗留瘢痕；图4为影像学检查，MRI提示右侧舌根处肿物。
图1患者口内情况
图2患者伸舌可以发现右侧舌根肿物
图3患者侧面可见舌咽神经手术后在右侧耳后遗留下的瘢痕
图4MRI提示右侧舌根处肿物（箭头处）
病例分析
诊断延迟的发生
患者自从发觉身体不适，到最终获得恶性肿瘤确切诊断和治疗，总是要经历一定的时间间隔，当这段间隔超过一定时间，就可被称为诊断延迟（delayindiagnosis）。
有许多因素可能造成患者出现症状（detectionofsymptom）与最终获得确切诊断和治疗（diagnosisandtreatment）二者之间的时间过长。
诊断延迟的原因
诊断延迟可根据具体延迟的因素分为3种情况：①患者延迟（patientdelay）；②专业延迟（professionaldelay），③治疗延迟（treatmentdelay）。
本文病例如前文介绍，患者是由于未能够得到明确诊断而不能及时给予有效的治疗，故这一病例显然属于专业延迟的范畴。
该患者是由于面部疼痛症状到口腔科或初级医疗机构进行就诊，一般医师通常认为疼痛剧烈的疾病基本上都是神经性疾病，忽略了恶性肿瘤患者也可以出现剧烈疼痛的症状。
诊断延迟的后果
文中介绍的患者颌面部病变发生在较为隐秘的部位，患者本人及周围人均不容易发现，且未对患者的口腔功能造成严重影响，因此神经外科医师在检查不充足的情况下得出了错误的诊断导向，同时也进行了错误的处理。在这种错误的处理之后，因患者症状仍未得到缓解，才进一步邀请口腔颌面外科医师进行联合检查诊断，进而才发现口腔肿瘤并进行治疗。而这种医学专业内部的延迟诊断（professionaldalay）显然延误了最佳治疗时机，且让患者可能出现疾病发展、预后差的后果。
对于肿瘤的诊断
本病例所述的情况，相信医师本人也是不愿意其发生的。但因为患者本身就缺少相关的专业知识，故由患者来承担上述情况所带来的后果，显然是不合适的。对于普通口腔科医师而言，我们在日常工作中并不常遇到口腔颌面部的恶性肿瘤，以患者口腔颌面部剧烈疼痛为典型症状的情况则更少。对于非肿瘤专业的医师，要想在第一时间排出恶性肿瘤的可能还是非常困难的。因为大家虽然都可能学习过腺样囊性癌或舌根癌的临床特征等相关知识，但是能否在临床工作中熟练掌握还是相当不易的，此时医师们更需要对患者进行全面、仔细的检查。神经外科医师先入为主地认为其他医师的诊断是正确的，同时又结合患者的典型症状，最终让患者进行了颅神经手术。而当这种手术没有起到相应效果时才再让口腔颌面外科医师会诊，此时诊断延迟带来的不良影响已经产生。
如何避免恶性肿瘤的延误诊断
针对我们在临床中遇到的口腔恶性肿瘤延误诊断的现象，我们建议加强初诊医师（包括口腔科医师、耳鼻咽喉科医师、头-颈肿瘤医师、神经内外科医师）对于以神经疼痛为主要典型症状的相关疾病的理解，在进行患者检查时应仔细全面，尤其是对于口底、舌根等隐秘部位。同时口腔科、头颈科、耳鼻喉科及口腔颌面外科医师应该多进行会诊讨论，以减少误诊，提高诊治水平。另外还需要加强公众对于此类知识的普及，使患者能及时就诊。
作者简介
郭传瑸，男，北京大学口腔医学院院长，主任医师、教授、博士生导师。年毕业于上海第二医科大学口腔系，获医学学士学位；年毕业于原北京医科大学口腔医学院，获医学博士学位；至在英国伦敦大学进修深造。兼任中国医师协会口腔医师分会会长、中华口腔医学会口腔颌面外科专委会副主任委员、中国抗癌协会头颈外科专业委员会常委、国际口腔癌协会委员、头颈部数字化重建基金会理事等，是《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》等9本学术杂志编委。研究方向及专长为口腔颌面、咽旁颞下区及颅底肿瘤的诊断和手术治疗，数字外科技术在颅底区肿瘤诊治的应用。
郭玉兴，男，年毕业于河北医科大学，获医学学士学位。年毕业于北京大学口腔医学院，获口腔颌面外科专业博士学位。留院至今一直从事双膦酸盐颌骨骨髓炎的临床与基础研究。迄今以第一作者发表论文十余篇（其中SCI4篇，中华系列杂志4篇）。曾经获得北京大学创新奖（学术型）、北京大学光华奖、国家博士研究生奖学金、北京大学优秀毕业生等称号。
（选自《中国医学论坛报·今日口腔》第70期03版）
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