病史简介
尊敬的各位前辈、各位同道，大家好！我是山东省医院麻醉科的肖建民医生。非常荣幸再一次和大家一起探讨。今天向大家汇报的，是一例巨大甲状腺肿瘤患者，如何安全、有效的建立人工气道的话题。希望各位前辈、各位同道能在百忙之中给予批评指正！
患者刘XX,女性，46岁。主诉：发现甲状腺结节20余年入院。患者于20年前无诱因发现颈部肿物，未行检查及治疗。颈部肿物逐渐增大。近一月来，平卧休息及活动后憋喘，直立位及休息后症状可部分缓解,而来我院就诊。
甲状腺超声：
于甲状腺左侧叶内探及范围约6.1x5.8x3.7cm不均质混合肿物，占据左侧叶大部，其内可见部分不规则囊性回声。
初步诊断：
甲状腺结节结节性甲状腺肿？拟在全身麻醉下行甲状腺肿瘤切除术。
术前访视：
T36.5OCP91次/分R22次/分BP/90mmHg患者中年女性，神志清，精神可，语言清晰流利，查体合作。平卧位时感觉呼吸不畅，坐起后可部分缓解。张口度正常，气管不能扪及，颈前区明显肿胀，颈椎后伸受限。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位置正常，心界不大，心音正常，心率规则，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
实验室检查：
血常规：RBC4.22x/LHGBg/LHCT39.4%PLTx/L。
肝肾功:ALT32U/LAST23.5U/LUREA4.03mmol/L
CR54umol/LGLU4.82mmol/L
电解质：K4.78mmol/LNA.6mmol/LCL.2mmol/L凝血
T11.8sAPTT32.7s。
心电图正常。
颈部CT：甲状腺左侧叶体积增大，可见不均质低密度灶，最大截面积69x54mm。甲状腺右侧叶内见多发低密度灶。气管受压且向右侧移位：自喉部甲状软骨和环状软骨始，因肿物压迫向右侧移位，向下延续至气管，压迫及移位情况更甚，气管逐渐狭窄，C7椎体水平气管直径9.7mm。
讨论：
1、我们该选择建立哪种人工气道？
2、如何安全、有效的建立人工气道？
3、可能遇到的气道问题？
4、术毕气道管理的重点？
欢迎各位专家积极参与讨论，给予更好更多的指点及建议。
部分精彩讨论摘录中国麻醉~超声讨论群善良
p>甲状腺左叶占位，良恶性不好判断，不过气管压迫这么重，临床处理都一样，手术，可以报低度恶性占位。行者小闵
p>这个看情况插管应该不困难！李丽
p>有个肿物，还是当困难气道对待海宁
p>清醒下气管扦管较好肖建民
p>颈部肿瘤不太明显，向下后方生长，气管受压很重。可可:
有备无患，时刻提高警惕
海宁:
是用纤支镜插的吗?
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
颈部巨大肿瘤压迫气道除了如何建立安全有效的气道、术后防治气管塌陷，另外一个问题也不可忽视，如果术者无法切除肿瘤怎么办？
肖建民:
没用纤支镜，请大家继续讨论下如何完善表麻。清醒插管最重要的是表麻。
李振洲:
利多卡因雾化，纤支镜插管，术后送Icu
肖建民:
如果采用气管插管全麻，插多深，才能知道越过最狭窄位置呢？
海宁:
所以才提到用纤支镜!使用加强气管导管
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
大家按顺序来讨论，第一个问题，我们该选择建立哪种人工气道？气管导管、喉罩还是其他？
海宁:
喉罩第一个排除
行者小闵:
清醒插管，做好表麻，喉罩不推荐
海宁:
而且必须是加强型气管导管
肖建民:
该病人选择清醒气管插管全麻。
海宁:
患者做完手术也不建议立刻拔管，留管手术室，送lCu稳妥
肖建民:
麻醉经过：病人入室后，连接生命体征监测，建立静脉通路，面罩吸氧。备气道急救车。静脉注射芬氟合剂2ml，口咽部2%利多卡因10ml喷雾表面麻醉。准备环甲膜穿刺表面麻醉，但环甲膜位置不能扪及，在估计环甲膜位置偏右侧盲穿一次失败。
遂使用超声探测气管，可清晰地看清受压移位气管及甲状腺的影像。
使用超声引导下气管内表面麻醉，待麻醉效果完善后，选择7.5mm加强型气管导管，视可尼辅助清醒可视下顺利完成气管插管。
麻醉诱导及维持同一般麻醉方案。手术历时2小时，出血量约ml,顺利完成甲状腺肿瘤切除术。术毕5分钟病人清醒，观察10分钟，病人完全清醒，肌力恢复好。未避免气管拔管后气道塌陷，在超声引导下，将气管导管缓缓退出至据门齿17cm，此时导管位于术前气道受压的起始部位，超声持续观察气管影像，无吸气内凹及其他不良变化，各项生命体征正常，拔出导管，面罩吸氧继续观察。随访病人恢复良好，无任何麻醉并发症。
海宁:
7.5似乎偏大
骁勇:
气道管理的很好哦，又充分利用了可视装备，安全、顺利。赞个
骁勇:肖建民?右侧卧位下插管不知是否更安全些?我这种侧卧位没插过。月落:
安全是在于考虑肿瘤压迫问题，但改变插管习惯带来的风险感觉更大
骁勇?A天蓝色的海A:
肖主任之所以选择7.5的导管是因为在插管前就测得了气管最狭窄处的内径？？？
肖建民:
各位前辈、同道:这样的病例其实大家都遇到过。这是我们7月29日的一个病例，当时未留超声图像，接下来，我们看一下超声，除了神经阻滞、血管穿刺等，可以做什么……
月落:
此病例影像资料不知道是不是已经包括了气管最狭窄处，如果有，气道狭窄程度应该不成问题，这种病例气道建立应该难不倒各位老师，肖主任超声应用很精妙
肖建民?肖建民:A天蓝色的海A?是的骁勇:
今后便携超声有望是麻解科必备神器哦!
海宁:
看来超声引导下困难气道扦管也是可行
肖建民:海宁?可行，但需要反复练习，呵呵。海宁:
嗯，正有此意，下次试试，在清醒下，充分表麻下
肖建民:海宁?需用钢丝管，显影。行者小闵:肖建民?感谢肖主任的分享！受益匪浅施家医生:
防止气管塌陷方面外科也可以做悬吊
肖建民:广州南沙区一施如光?外科已悬吊。肖建民:
各位前辈、同道:非常感谢大家积极参与，使我们受益非浅。这个病例，使我们在超声的广泛使用上，尤其在气道建立方面起到的作用，有了更加深刻的认识。谢谢大家！
肖建民:
时间过的太快，非常感谢各位前辈、各位同道的批评指正和不吝赐教，我们受益颇多。欢迎大家有机会来宁津指导工作。宁津县位于冀鲁交界处，建县于战国，历史悠久。杂技艺术、蟋蟀文化、美食文化、家具文化、文学书画、剪纸艺术等异彩纷呈。家喻户晓的《大刀记》，作者和故事说的就是咱们宁津的事儿。闻名全国的“三大传统名吃”——长官包子、大柳面、保店驴肉，将带给大家真正的舌尖上的享受！在此，我代表全科医护人员再次表示衷心的感谢！
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