北京中科刘文斌 https://4001582233.114.qq.com/导语：报道显示，新冠病*（SARS-CoV-2）感染患者的血栓栓塞风险增加，但尚无典型心腔内血栓的相关病例报道。近日，医院心内科胡丹教授、爱荷华大学心脏科和心血管中心的刘侃教授、中国人民医院麻醉科黎笔熙医生、呼吸内科胡振红教授等在EurHeartJ（欧洲心脏病杂志）发表的病例文章，首次报道了一例SARS-CoV-2感染后出现严重心内血栓并发症的患者。医脉通特邀两位通讯作者进行了介绍及点评。
病例简介
既往健康的53岁中国男性，因“肌肉酸痛、干咳、发热5日”入院就诊。CT检查显示双肺弥漫性毛玻璃影浸润，如图1A。核酸检测显示新冠肺炎（COVID-19）阳性。图1患者的影像学记录尽管及时进行抗病*、抗炎、免疫增强剂、糖皮质激素及支持疗法等治疗，但患者病情仍迅速恶化。很快他的肺部产生了较多的脓性分泌物，并发展为急性呼吸窘迫综合征、代谢性酸中*、败血症和多器官衰竭。遂进行气管插管，入院两周后开始体外膜氧合（ECMO，V-V模式）治疗。随后CT显示双肺大面积不均匀高密度影，肺不完全扩张及胸腔积液，如图1B。X光胸片呈典型的“白肺征”，心脏及纵隔边缘边界不清，如图1C。应用ECMO治疗后34天，超声心动图显示右心房有一个漂动的、柱形的、尺寸巨大（3.3*0.6cm）的回声肿块，附着于ECMO导管尖端，如图1D。同时右室流出道（RVOT）增宽，肺动脉压显著升高，左室舒张功能明显下降。抗凝治疗从病情伊始就积极进行了，并根据频繁监测的凝血功能进行调整，如图2。图2D二聚体监测记录10天后，在心脏或大血管中已经不再能检测到血栓。同时，在输注了3次COVID-19幸存者的血清后，患者核酸检测呈阴性。最终，患者在ECMO治疗72天后接受了肺移植。目前，患者在住院康复，恢复较好。医院刘又宁、宋青、张智建教医院李福祥医院新冠肺炎感染ICU对所有危重症患者临床救治工作中的指导。
专家点评
胡振红教授：该病例特点是：1.病情进展迅速，特别是病程1-2周内由普通型转危重型，呈断崖式加重。患者外周血淋巴细胞绝对数持续维持较低水平。这些都符合这次新冠肺炎危重型特点。2.新冠肺炎病*核酸持续阳性，特别是早中期经过多种抗病*治疗效果欠佳，可能跟病*载量高、*力强、患者免疫力低下以及没有特效抗病*药物有关。后期通过多次COVID-19康复者血浆输注后气道分泌物新冠核酸多次转阴后，肛试子核酸仍然阳性持续一段时间，说明新冠病*侵犯消化系统并且转阴更晚于呼吸系统，也强调了康复患者的血清在抢救危重患者时的有益作用。3.患者肺部受损严重，呈现不可逆转的“石头肺”，但在长期机械通气及ECMO运行过程中，其他脏器功能一直保持良好，给后期肺移植赢得机会。这得益于良好的ECMO团队和临床医师管理，未出现严重出血、感染、多器官功能衰竭等并发症。胡丹教授：由于字数限制，本例患者的很多信息都没法一一呈现给读者。事实上他可以说是新冠疾病发生发展进程和治疗策略选择的“经典教科书”。患者实际上是迄今为止世界范围内报告使用ECMO时间最长的一例COVID-19患者，而且非常幸运的接受了肺移植。他的心血管系统在疾病进展的过程中也受到了严重损害：除了文中提到的心脏超声和凝血标志物（D-二聚体等）的改变，心肌损伤标志物（肌钙蛋白T等），炎症标志物（C反应蛋白,白介素6等）也都显著升高。此外，他出现贫血、血小板减少、白细胞减少和凝血因子减少，需要反复注射新鲜冷冻血浆、浓缩红细胞和血小板，这也给抗凝抗血小板治疗带来了前所未有的难度。此前并未报道过SARS-CoV-2感染可引起的心内血栓并发症，但在本例患者中的发现与既往报道的“COVID-19与更高的血栓形成风险有关”相符。根据血栓的形状和其他特征，我们高度怀疑其形成和长期置管密切相关。所以对需要使用血液动力学支持设备的COVID-19患者的凝血风险/事件，需要更仔细
